Это самая распространенная опухоль у женщин в возрасте 35-55 лет. От 10 до 45% женщин, наиболее часто в возрастной группе 30-40 лет, страдают этим заболеванием. Нередки случаи диагностирования этого заболевания у молодых женщин 20-25 лет. Миома матки - крайне распространенное заболевание, являю­щееся до сих пор основной причиной хирургического вмешательства у женщин старше 35 лет. Парадоксально по своей сути смиренное принятие гистерэктомии как метода лечения одного из самых часто встречающихся гинекологических заболеваний. Гистерэктомия на протяжении более ста лет является рутинной, обыденной гинекологической операцией; миллион операций в год - цифра, украшающая лишь отчеты о хирургической активности, но по сути отражающая верх анахронизма и безучастности в решении обсуждаемой проблемы.

В то время, когда УЗИ было практически недоступно, и качество аппаратов оставляло желать лучшего, обнаружить маленькие миоматозные узлы было практически невозможно. В основном врачам приходилось иметь дело с уже крупными узлами, которые можно было обнаружить руками или с пациентками, обратившимися с жалобами на обильные менструации. Фактически это были уже запущенные случаи. Именно тогда были сформулированы показания к удалению матки, которые существуют и поныне.

Какие бывают миомы?

В зависимости от расположения, миомы подразделяются на:

• интрамуральные (рост в толще мышечного слоя);
• субсерозные (рост из мышцы в сторону брюшной полости);
• субмукозные (рост из мышцы в сторону полости матки);
• миомы на ножке.

В зависимости от размеров - малые, средние и большие (гигантские).

Как проявляется миома матки?

Зачастую миомы не проявляют себя клинически. Однако при определенной локализации и росте наблюдаются следующие симптомы:

• Обильные длительные менструации со сгустками, часто приводящие к анемии;
• Межменструальные кровотечения при субмукозном расположении узлов;
• Боли, частое мочеиспускание или запоры (сдавление соседних органов);
• Боли во время или кровянистые выделения после половых сношений;
• Нарушение детородной функции (бесплодие, невынашивание).

Диагностика

Диагноз миомы матки ставится на основании жалоб, клинического осмотра, влагалищного исследования, ультразвукового исследования, гистероскопии.

Немного статистики:

• около 80% всех операций в гинекологии проводится по поводу миомы матки; 90% из этих операций - удаление матки;
• у каждой третьей женщины после 55 лет удалена матка в связи с диагнозом «миома матки»;
• средний возраст женщин, которым удаляется матка из-за наличия у них миомы матки - 42 года;

Выбор лечения миомы матки

С самого начала хотелось бы задаться вполне логичным вопросом: можно ли вообще вылечить миому матки? Очевидно, что однозначного ответа на этот вопрос нет. Можно излечить организм женщины от миомы матки - удалив матку, то есть решить вопрос радикально: нет органа - нет проблемы. Собственно говоря, практически вся история этого вопроса состоит из разработки различных методов такого решения проблемы. При этом парадоксально то, что история радикализма в лечении миомы матки до сих пор не окончена. Приверженцев удаления матки по поводу и без повода еще достаточно, и что самое страшное, это направление продолжает взращивать своих учеников, передавая им свои заблуждения.

Очень тяжело сказать, с какой точки зрения существует перечень органов, без которых в целом может существовать человек. Так вот, в этом перечне матка стоит чуть ли не на первом месте. Почему-то считается, что, реализовав свою репродуктивную функцию, женщина совершенно безболезненно может расставаться с маткой, то есть к этому органу выработано своеобразное монофункциональное отношение. В то же время совершенно очевидно, что в организме нет лишних органов, и матка, помимо репродуктивной функции также несет и другие, большая часть которых нам до сих пор не известна. Будучи интегрированной в целостный организм, матка поддерживает естественное физиологическое равновесие, удаление же матки влечет за собой развитие так называемого постгистерэктомического синдрома, как отражение дезинтергации в организме. Человек может существовать без одной почки, легкого, части кишечника, но всем хорошо понятно, что это существование уже неполноценного человека, так почему женщина без матки в сознание ряда врачей воспринимается с позиции здорового организма.

Таким образом, мы постарались максимально доступно донести главную мысль лечения больных миомой матки - лечение должно быть органосохраняющим. В настоящий момент в подавляющем числе случаев лечение миомы матки возможно осуществлять без полной потери органа.

В лечении больных миомой матки должна существовать главная заповедь, которой необходимо строго придерживаться: каков бы не был размер обнаруженной миомы матки - необходимо принять меры, - нет выжидательной тактике! Из этого в частности следует, что даже крошечные миоматозные узлы, случайно выявленные во время ультразвукового исследования должны рассматриваться в качестве терапевтической мишени. Предвидим сразу же возникший вопрос: «Зачем надо лечить маленькие миоматозные узлы, может быть они вообще никогда не вырастут, ну а если же вырастут, тогда и будем лечить?» Мы согласны, не все миоматозные имеют тенденцию к росту. Часть узлов и в правду могут на протяжении всего репродуктивного периода сохранять изначально маленькие размеры, но часть узлов, длительное время пребывая в стабилизированном состоянии, под воздействием каких-то причин могут быстро увеличиться в размере. Приходится признать, что в настоящий момент мы не в силах предсказать, какой из узлов будет расти, а какой сохранит свои размеры, поэтому мы считаем неправомочным устраивать своего рода лотерею и гадать вырастет или не вырастет. Лечить заболевание на его ранней стадии гораздо легче, чем в запущенных случаях, поэтому мы рекомендуем с большим вниманием относиться к маленьким миоматозным узлам и в целом, рассматривать их обнаружение как диагностическую удачу, а не как ничего не значащую находку.

Прежде я хотел бы перечислить все имеющиеся в настоящий момент методы лечения миомы матки:

• Медикаментозное лечение: агонисты ГнРГ, блокаторы рецепторов прогестерона (мифепристон);
• Эмболизация маточных артерий;
• Хирургические методы (гистерэктомия, консервативная миомэктомия, гистерорезектоскопия);
• Высоко-частотный фокусированный ультразвук (экспериментальная методика).

Медикаментозное лечение:

Агонисты ГнРГ: Эти препараты (Золадекс, Бусерелин, Диферелин, Люкрин-депо и т.д.) вводят женщину в искусственную менопаузу, на фоне которой происходит уменьшение миоматозных узлов. Препараты вводятся внутримышечно один раз в 28 дней. Обычно курс лечения составляет от 3 до 6-7 месяцев. Побочные эффекты у всех развиваются по-разному: от легких «приливов» до относительно тяжелых состояний. После окончания лечения миоматозные узлы могут начать расти заново.

Целесообразно применение агонистов ГнРГ в отношении только маленьких миоматозных узлов до 3-5 см, тогда после уменьшения, размеры узлов останутся клинически не значимыми, и их легче будет стабилизировать с помощью контрацептивов или «Мирены». Назначение агонистов ГнРГ на большие узлы не рационально, для таких узлов существуют другие методы лечения.

Блокаторы рецепторов прогестерона: В настоящий момент есть только один препарат из этой группы - Мифепристон. Известно, что именно женский половой гормон прогестерон является самым мощным фактором роста миомы матки. Мифепристон блокирует все места связывания этого гормона на клетках миомы матки, не давая ему тем самым реализовывать свой эффект. На фоне приема этого препарата размеры миоматозных узлов уменьшаются так же, как при использовании агонистов ГнРГ. Препарат переноситься лучше. Мифепристон также целесообразно назначать только при наличии маленьких миоматозных узлов.

Хирургические методы:

1. Гистерэктомия (удаление матки) - одна из самых распространенных гинекологических хирургических операций, при которой удаляют матку, а также нередко яичники (овариэктомия) и маточные трубы. Гистерэктомия - очень болезненная для женщины операция, как в физическом, так и в эмоциональном отношении, поскольку после операции женщина чувствует свою неполноценность. В зависимости от состояния и индивидуальных особенностей организма женщины, гистерэктомию выполняют либо через разрез в брюшной стенке (абдоминальная гистерэктомия), либо через влагалище (влагалищная гистерэктомия). Лапароскопическая гистерэктомия существенно сокращает продолжительность восстановительного периода после операции.
2. Гистерорезектоскопия (сравнительно новый метод хирургического лечения различных гинекологических заболеваний) - это хирургическое воздействие на ткани токами высокой частоты (моно- или би-полярными) в полости матки при помощи оптической системы, которую вводят через влагалище шейку матки. С помощью резектоскопических петель, вапоризирующих инструментов может быть выполнено: рассечение внутриматочной перегородки, рассечение спаек и синехий, вылущивание миоматозных узлов, а также резекцию эндометрия. Гистероскопия проводится в условиях операционной стационарно, под общим обезболиванием (наркозом).
3. Консервативная миомэктомия - органосохраняющая операция, проводимая женщинам детородного возраста. Выбор хирургического доступа (лапаротомия или лапароскопия) решается индивидуально. Имеет большое значение величина узла, его расположение, количество узлов.

Эмболизация маточных артерий (ЭМА)

По сути, уникальный метод лечения миомы матки. Его появление фактически дало начало новой эре в лечении этого заболевания.

Эмболизация сосудов различных органов и образований используется в медицине уже 20 лет. Основным показанием для проведения эмболизации является сильное кровотечение, которое не удается остановить консервативными средствами, при этом альтернативой им выступает хирургическое вмешательство. Эмболизация также широко применяется в лечении гиперваскуляризированных опухолей, где ее роль заключается в уменьшении объема и кровенаполнения опухоли перед операцией. Также с использованием метода эмболизации эффективно поддаются лечению артериовенозные мальформации и фистулы.

Эмболизация маточных артерий производится с 1979 года. Она использовалась в качестве средства остановки обильных послеродовых кровотечений, кровотечений, развившихся после хирургических операций, при артериовенозных мальформациях и внематочной беременности, а также при кровотечениях, обусловленных злокачественными поражениями гениталий. В 1990г Jacques Ravina, во Франции применяя эмболизацию маточных артерий у больных миомой матки в качестве подготовительного этапа перед гистерэктомией, отметил, что у некоторых пациенток после эмболизации проходили беспокоившие их симптомы, и исчезала необходимость в самой операции. Позже он предложил использовать эмболизацию маточных артерий в качестве самостоятельного метода лечения.

Как происходит эта процедура?

Под местным обезболиванием (этого больше чем достаточно) производится пункция правой бедренной артерии (то же самое, что и внутривенный укол только на ноге), и вводится катетер. Далее под контролем специального рентгеновского аппарата поочередно входят в правую и левую маточные артерии и в каждую из них вводят взвесь микрочастиц (шарики размерами 300-700 микрон). Эти частицы закроют кровоток в маточных артериях. Эта процедура обычно занимает от 15 до 40 минут и происходит без наркоза - так как он просто не нужен. На протяжении всей процедуры пациентка не испытывает никаких болевых ощущений. После окончания процедуры, пациентка возвращается в свою палату, где остается до утра. Через некоторое время после процедуры появляются боли (тянущего характера), напоминающие боли во время месячных. Выраженность боли различная - от слабой до умеренной, иногда достаточно сильной. Для снятия болевого синдрома назначаются обезболивающие препараты. К утру боли обычно исчезаю полностью. В последующие 5-7 дней у Вас может наблюдаться состояние, напоминающее простуду, то есть повышение температуры, слабость, сонливость. Чаще всего это время женщины проводят дома и по его окончании могут выходить на работу. Уже через один менструальный цикл можно ощутить эффект от пройденной процедуры.

Эмболизацию маточных артерий можно выполнять при любых размерах и локализации миоматозных узлов. Целесообразно выполнить эту процедуру и при наличии маленьких узлов фактически с профилактической целью, чтобы не принимать контрацептивы и не переживать, что однажды начнется рост узлов. При крупных узлах может быть достаточно одной эмболизации (узлы в матке могут остаться достаточно большими, но они не станут расти дальше и не будет обильных кровотечений), или эмболизация будет начальным этапом перед операцией по удалению узлов (особенно у женщин, планирующих беременность)

Комбинация эмболизации маточных артерий с последующим удалением оставшихся узлов - подход, позволяющий восстановить репродуктивную функцию у женщин с самими сложными вариантами миомы матки. Это ситуации, когда матка бывает фактически «нафарширована» разнокалиберными узлами миомы и не представляется возможным без риска для матки и пациентки удалить все узлы. Через 6-8 месяцев после эмболизации маточных артерий количество узлов уменьшается, оставшиеся узлы четко отграничиваются от окружающего миометрия, начинает прорисовываться контур нормальной матки, выравнивается полость. Удалять узлы из такой матки становится проще, резко снижается кровопотеря, после удаления всех узлов матка быстро приобретает первоначальные размеры.

Можно ли беременеть после эмболизации маточных артерий и проводится ли эта процедура нерожавшим женщинам?

Да, можно! И это доказывает возрастающее с каждым годом количество детей во всем мире, рожденных женщинами, перенесшими эмболизацию маточных артерий. Уже в течение нескольких месяцев после эмболизации кровоток в матке восстанавливается в полном объеме. Функция яичников у молодых женщин не страдает, не смотря на то, что при эмболизации эмболы попадают в кровоток яичника. Снижение функции яичников может наблюдаться у женщин преимущественно старше 45 лет. Доза облучения во время процедуры не превышает допустимые значения (это было показано в больших западных исследованиях).

Таким образом, преимуществами эмболизации маточных артерий перед другими методами лечения миомы матки являются:

• Органосохраняющее вмешательство;
• Воздействие на все узлы при множественном поражении;
• Малая травматичность;
• Отсутствие кровопотери;
• Эффективно в отношении симптомов миомы в 85-96% случаев;
• Отсутствие роста и рецидивов в отдаленном периоде;
• Хороший косметический эффект;
• Короткие сроки реабилитации;
• Отсутствие общего наркоза.

Абсолютным противопоказанием для проведения эмболизации маточных артерий является наличие злокачественных или предраковых состояний гениталий. К другим относительным противопоказаниям к проведению эмболизации маточных артерий относят тяжелую почечную недостаточность, воспалительный процесс в органах малого таза, венозно-артериальную мальформацию, васкулиты, аллергию на контрастное вещество и неуправляемые коагулопатии.

Показания к эмболизации

За исключением описанных выше противопоказаний эмболизацию маточных артерий можно производить при любом размере узлов. С такого утверждения собственно и начиналась история этого метода.

Симптомная фибромиома:

• Анемия, обусловленная маточными кровотечениями;
• Симптомы сдавления смежных органов;
• Субмукозная миома, центрипетальный рост узла;
• Перешеечная локализация фиброматозного узла.

Бессимптомная фибромиома:

• При величине матки 14 и более недель беременности;
• Наличие 5 и более фиброматозных узлов;
• Наличие узлов 3 см и более в диаметре (при размерах узлов более 3 см спрогнозировать динамику роста миомы матки практически невозможно (А.Л.Тихомиров, Ч.Г.Олейник, 2004));
• Бесплодие (при множественной миоме, неэффективности консервативной миомэктомии или у пациенток, которым показана гистеректомия, при отсутствии других причин бесплодия);
• Невынашивание (при отсутствии других его причин после дообследования);
• Неэффективность консервативной терапии;
• В качестве предоперационной подготовки.

Эмболизацию маточных артерий можно выполнять при любых размерах и локализации миоматозных узлов. Целесообразно выполнить эту процедуру и при наличии маленьких узлов фактически с профилактической целью, чтобы не принимать контрацептивы и не переживать, что однажды начнется рост узлов. При крупных узлах, может быть достаточно одной эмболизации (узлы в матке могут остаться достаточно большими, но они не станут расти дальше и не будет обильных кровотечений) или эмболизация будет начальным этапом перед операцией по удалению узлов (особенно у женщин, планирующих беременность).

Помните! Каждый раз, когда вам предлагают удалить матку по поводу миомы, не спешите соглашаться, удалить матку вы успеете всегда. Эмболизация маточных артерий это достойная альтернатива этой операции.

Результаты ЭМА

Регрессия миоматозных узлов после эмболизации маточных артерий проис­ходит постепенно в течение 12 мес. Наиболее активно она продолжается в первые 6 месяцев. В среднем к 1 году после ЭМА миомы уменьшаются в 4 раза, а размеры матки нормализуются.

Симптомы миомы уменьшаются еще быстрее. У 99% пациентов нормализуются менструальные кровотечения. Симптомы сдавления уменьшаются и исчезают у 92-97%. В целом, более чем у 98% пациентов после ЭМА не требуется дополнительное лечение миомы матки, даже в отдаленном периоде.

Многие женщины, страдавшие от бесплодия, связанного с миомой, рожают здоровых детей после эмболизации маточных артерий.