Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. «Миома матки» Москва 2006г.

Предисловие

Проблеме миомы матки посвящено немало монографий, статей и диссертаций, и это не удивительно, ведь данная проблема весьма значительна не только для гинекологии как медицинской специальности, но и для социальных аспектов жизни женщины. Миома матки — крайне распространенное заболевание, являю­щееся до сих пор основной причиной хирургического вмешательства у женщин старше 35 лет. Парадоксально по своей сути смиренное приятие гистерэктомии как метода лечения одного из самых часто встречающихся гинекологических заболеваний. Гистерэктомия на протяжении более ста лет является рутинной, обыденной гинекологической операцией; миллион операций в год - цифра, украшающая лишь отчеты о хирургической активности, но по сути отражающая верх анахронизма и безучастности в решении обсуждаемой проблемы. Попытки поиска методов лечения миомы матки без использования скальпеля хирурга были крайне невыразительными, и, кроме этого, никогда не имели достаточной под­держки в гинекологическом обществе. Приверженцев органосохраняющего лече­ния было очень мало, и роль их больше походила на роль последних романтиков от профессии, или, точнее, своего рода донкихотов, борющихся с ветряными мельницами, олицетворением коих выступало и выступает сейчас косность и безграмотность представителей нашей профессии.

Эмболизация миомы матки

Эмболизация сосудов различных органов и образований используется в медицине уже 20 лет. Основным показанием для проведения эмболизации является сильное кровотечение, которое не удается остановить консервативными средствами, при этом альтернативой им выступает хирургическое вмешательство. Эмболизация также широко применяется в лечении гиперваскуляризированных опухолей, где ее роль заключается в уменьшении объема и кровенаполнения опухоли перед операцией. Также с использованием метода эмболизации эффективно поддаются лечению артериовенозные мальформации и фистулы.
Эмболизация маточных артерий производится с 1979 г. (Caresano A., Del Fave- го С. et al., 1979; Oliver J., Lance J., 1979). Она использовалась в качестве средства остановки обильных послеродовых кровотечений, кровотечений, развившихся после хирургических операций, при артериовенозных мальформациях и внема­точной беременности, а также при кровотечениях, обусловленных злокачествен­ными поражениями гениталий.
В 1990 г. J. Ravina во Франции, применяя эмболизацию маточных артерий у больных миомой матки в качестве подготовительного этапа перед гистерэктомией, отметил, что у некоторых пациенток после эмболизации проходили бес­покоившие их симптомы и исчезала необходимость в самой операции. Позже он предложил использовать эмболизацию маточных артерий в качестве самостоя­тельного метода лечения.
В сентябре 1995 г. в журнале The Lancet размещается первая публикация J. Ra­vina о лечении больных миомой матки с использованием эмболизации маточных артерий (Ravina J., Herbreteau D. et al., 1995). Именно с этого момента берет на­чало история этого метода, и именно J. Ravina признается его основателем.

Как происходит эмболизация маточных артерий, в чем ее смысл. Про­цедура выполняется под местной анестезией с назначением седативных пре­паратов. Доступ к маточным артериям осуществляется посредством пункции правой бедренной артерий по стандартной методике Сельдингера. Чаще всего катетеризируется правая бедренная артерия, хотя в ряде случаев приходится катетеризировать обе. Это связано с техническими сложностями катетеризации правой маточной артерии: очень острым углом между наружной и внутренней подвздошными артериями и особенностями ответвления маточной артерии от внутренней подвздошной.
Далее катетер под флюороскопическим контролем проводится максимально дистально сначала в левую маточную артерию и после окончания процесса эмбо­лизации — в правую, где осуществляется тот же процесс. Перед непосредственным введением эмболизата производит­ся селективная ангиография маточной артерии, на которой видна аномально сформированная сосудистая сеть, состоя­щая из штопорообразно извитых сосудов, обильно васкуляризирующих ткань миомы, и ее конфигурация, по сути, опреде­ляется этой аномальной сосудистой сетью (рис. 15).
Целью эмболизации является полная окклюзия сосудистого русла миоматозных узлов, что достигается введением эмболи­зата.
Наиболее часто для эмболизации ис­пользуются частицы из поливинил алко­голя (ПВА). Их впервые использовали в 1974 г. для эмболизации карциномы шеи и гемангиосаркомы печени (Goldstein Н., Medellin Н. et al., 1975). Частицы ПВА на протяжении 20 лет успешно использу­ются для лечения артериовенозных мальформаций шеи и головы, при желудоч­но-кишечных кровотечениях, опухолях печени и костных метастазах карциномы почки. Совершенно неудивительно, что J. Ravina в своих работах по эмболизации маточных артерий использовал именно этот эмболизирующий материал. Надо отметить, что большинство эмболизаций маточных артерий в мире на настоящий момент выполнена с использованием частиц ПВА.
Размер ПВА-частиц, используемых для эмболизации маточных артерий, ко­леблется от 355 до 710 мкм. Основным недостатком ПВА является неровность поверхности частиц, которая приводит к их взаимному слипанию и фиксации к стенкам сосудов и катетера. Это приводит к окклюзии сосуда большего диаметра, чем размер частиц, что повышает риск более проксимальной закупорки сосуда. Нивелировать эти отрицательные моменты возможно при большом разведении частиц и медленном введении полученной взвеси.

Другим эмболизирующим веществом, использующимся для эмболизации ма­точных артерий, является желатиновая губка (Gelfoam), которую часто исполь­зуют в открытой хирургии для гемостаза. Как эмболизирующее вещество этот материал был впервые применен в 1964 г. при окклюзии посттравматической каротидно-кавернозной фистулы.
В отличие от ПВА, желатиновая губка подвергается резорбции в пределах 7-21 дней. Ряд авторов предполагает, что временная окклюзия предпочтительна для пациенток, желающих впоследствии иметь детей. В то же время объектив­ных данных, подтверждающих преимущества желатиновой губки по сравнению с ПВА, нет. С нашей точки зрения, временная окклюзия маточных артерий может только ухудшить результаты эмболизации или, во всяком случае, повысить веро­ятность развития отсроченных рецидивов.

Еще одним эмболизирующим веществом является гидрогель, представляющий собой цилиндрические и сферические отливки из полигидрооксиэтилметокрилата. Данное вещество выпускается отечественными производителями в виде ци­линдров диаметром от 0,5 до 2 мм, длиной 10-15 мм и сфер диаметром 0,5 мм.
В 2000 г. появилось новое эмболизирующее вещество — микросферы Embosphere (Siskin G., Englander M. et al., 2000). Частицы данного вещества изготовлены из акрила и покрыты желатином, обладают высокой гидрофильностью, упругос­тью и низкой слипаемостью. Исследования на матках овец показали, что микро­сферы вызывают меньшую реакцию тканей, чем частицы ПВА.

Особенностью эмболизации микросферами является возможность проведе­ния более дистальной окклюзии сосудов, в основном лишь тех, которые непо­средственно питают миоматозные узлы. С появлением этих частиц ряд авторов высказывается за проведение ЭМА по типу «обрезанного дерева» (имеется в виду характерная ангиографическая картина сосудистого русла матки после эмболиза­ции), не добиваясь окклюзии всей маточной артерии.
Самым последним из предложенных веществ для эмболизации является пингиангмицин-липоидная эмульсия (PLE) (Shan Н., Huang М. et al., 2004). Особеннос­тью этого эмболизата является малая выраженность и длительность болевого син­дрома после проведенной процедуры.
Двигаясь с током крови, эмболизат заклинивает просвет сосудов миомы. По­сле эмболизации кровоток по тонким и извитым сосудам миомы прекращается, что видно на контрольных ангиограммах, появляется ретроградный ток во внутреннюю подвздошную артерию. В маточных артериях остается медлен­ный остаточный кровоток. Нормальные миометриальные ветви маточных арте­рий остаются проходимыми.
Процедура занимает от 45 до 135 мин, в среднем 50-75 мин. Длительность процедуры определяется особенностью ангиоархитектоники сосудов малого таза, а также квалифицированностью врача, выполняющего данное вмешательство.

Как показал ряд исследований, доза облучения, которую получают яичники во время эмболизации маточных артерий, не оказывает значимого отрицательного воздействия как на организм в целом, так и на фертильную функцию женщины (LaBerge J., 2001; Nikolic В., SpiesJ. et al., 2001; Vetter S., Schultz F. et al., 2004).
Флюороскопическое время, необходимое для проведения эмболизации маточных артерий, составляет в среднем 21,89 мин. Средняя доза излучения, которую по­лучают яичники во время эмболизации, составляет 22,34 cGy, а кожа— 162,32 cGy(LaBerge J., 2001). Для сравнения: во время гистеросальпингографии доза облу­чения яичников составляет 0,04-0,55 cGy, реканализации маточных труб — 0,2- 2,75 cGy, компьютерной томографии органов малого таза — 0,1-1,9 cGy, а во время лучевой терапии по поводу болезни Ходжкина поглощенная доза колеблется от 263 до 3500 cGy (Vetter S„ Schultz F. et al., 2004).
Таким образом, хотя поглощаемая яичниками доза облучения во время прове­дения эмболизации маточных артерий в значительной мере превышает таковую при рутинных флюорографических процедурах, однако она существенно ниже, чем при лучевой терапии, производимой по поводу болезни Ходжкина. Целый ряд исследований показал (LaBerge J., 2001; Nikolic В., Spies J. et al., 2001; Kovacs P., Stan- gel J. et al., 2002; Kroncke Т., Gauruder-Burmester A. et al., 2004; Vetter S., Schultz F. et al., 2004), что поглощенная яичниками доза во время указанной выше лучевой терапии не влияет на состояние яичников и не повышает риск генетических на­рушений у детей, рожденных от матерей, перенесших лучевую терапию. В целом же, за 10 лет активного использования эмболизации маточных артерий не опубли­ковано ни одного случая лучевого поражения яичников или развития патологии яичников, обусловленных лучевым воздействием. Среди детей, рожденных от матерей, перенесших ранее эмболизацию маточных артерий, генетической пато­логии, как, впрочем, и других серьезных пороков, выявлено не было (McLucas В., Goodwin S. et al., 2001; Kovacs P., Stangel J. et al., 2002; Soper J., 2003).
В результате эмболизации маточных артерий происходит инфаркт миоматозных узлов, при этом ткань миометрия страдает в значительно меньшей степени. Это связано с тем, что артерии, питающие миоматозные узлы, — концевые, а в миометрии имеется богатое коллатеральное кровоснабжение.
На микроскопическом уровне миоматозные узлы подвергаются коагуляционному некрозу, организации, склерозированию и в дальнейшем гиалинизируются, четко отграничиваясь от окружающего миометрия. Затем вокруг миомы образу­ется кальцифицированная капсула (Colgan Т., Pron G. et al., 2003).
Во время самой процедуры пациентки обычно не испытывают выраженного дискомфорта, а болевой синдром в подавляющем большинстве случаев отсут­ствует вовсе. Болевой синдром начинает появляться после процедуры, имеет нарастающий характер, через 4-6 ч интенсивность боли стабилизируется и далее постепенно утихает. К утру следующего дня боль стихает полностью. В ряде слу­чаев болевой синдром может быть отсроченным и развиться у женщины через 2-3 дня после процедуры.
Помимо болевого синдрома, в первые сутки пациентка может испытывать тошноту и рвоту. Болевой синдром эффективно устраняется использованием НПВС и наркотических анальгетиков.
Выписка из стационара производится, как правило, на следующий день после выполнения процедуры. Далее у пациентки развивается так называемый «по­стэмболический синдром», который в основном проявляется астенией, субфе­брилитетом и умеренными болями в нижних отделах живота. Длительность этого синдрома обычно составляет 7-10 дней. Чаще всего это время больная проводит дома. Для терапии постэмболического синдрома используются нестероидные противовоспалительные средства, обильное питье и соблюдение ограничитель­ного режима.
После эмболизации маточных артерий отмечаются изменений лабораторных показателей крови (табл. 10).


Как видно из таблицы, в первые сутки после проведения ЭМА в крови воз­растает содержание лейкоцитов и ускоряется СОЭ, что является отражением процесса некроза миоматозных узлов и сопутствующей этому интоксикации организма. Также в крови возрастает концентрация фибриногена, что может быть обусловлено процессом интоксикации, а также быть следствием массивного тромбообразования в миоматозных узлах. Остальные показатели крови и коагуло- граммы оставались без изменений. Беря во внимание тот факт, что после ЭМА в крови возрастает концентрация фибриногена, следует с большой осторожностью выполнять эту процедуру пациенткам, у которых в исходных анализах имеется повышение этого показателя. Таким больным следует назначить курс инъекций фраксипарина в течение 5-7 дней после эмболизации маточных артерий.
Учитывая наличие у большинства пациентов железодефицитной анемии, по­сле эмболизации маточных артерий назначается курс терапии препаратом железа Сорбифер-Дурулес в дозировке, определяемой тяжестью изначальной анемии.
При оценке показателей гемоглобина через б мес. нами было отмечено вос­становление гемоглобина до нормальных показателей, что являлось не только следствием приема Сорбифера, но и как результат прекращения менометроррагий у этих пациенток.
Помимо восстановления уровня гемоглобина и эритроцитов все остальные показатели крови находились в пределах референсных значений.

Осложнения эмболизации маточных артерий. Осложнения эмболизации маточных артерий встречаются крайне редко и, согласно публикациям различ­ных авторов, составляют не более 0,3 % (Spies J., Spector A. et al., 2002; Sterling К., Vogelzang R. et al., 2002; Honda I., Sato T. et al., 2003; Payne J., Haney A, 2003; Rade- leff В., Rimbach S. et al., 2003; Hascalik S., Celik O. et al., 2004; Rajan D., BeecroftJ. etal., 2004). Осложнения эмболизации маточных артерий можно разделить на несколько групп:
осложнения, связанные с ангиографической процедурой;
инфекционные осложнения;
ишемические осложнения.
Сразу же нужно отметить, что, хотя мы используем словосочетание «группа осложнений», речь идет лишь о единичных случаях, каждый из которых описы­вается в журналах как клинический случай, что еще раз подчеркивает их исклю­чительный характер.
Осложнения, связанные с ангиографической процедурой. К осложнениям, связанным с ангиографической процедурой, относят те состояния, которые могут возник­нуть при любом эндоваскулярном вмешательстве. Самым относительно частым осложнением из этой группы является образование гематомы в месте пункции бедренной артерии. С этим осложнением нам приходилось сталкиваться доста­точно часто, по большей части оно не приносит пациентке физических страда­ний. Наличие гематомы на бедре может волновать женщину лишь с эстетической точки зрения. Обычно такие гематомы рассасываются в течение 10 дней. С целью ускорения разрешение процесса можно рекомендовать использовать гепарино­вую или троксевазиновую мази.
В одном случае, после неудачной пункции бедренной артерии у пациентки развилась так называемая пульсирующая гематома. Она представляет собой гема­тому, которая сообщается с просветом сосуда, за счет чего ее размеры медленно увеличиваются и в дальнейшем она может превратиться в ложную аневризму. В нашем случае процесс развития пульсирующей гематомы в ложную аневризму удалось предотвратить. Под допплерографическим контролем была произведена компрессия устья гематомы с последующим наложением давящей повязки. Устье гематомы тромбировалось, и процесс ее развития в аневризму был остановлен. В связи с описанным выше осложнением больная провела в клинике на три дня дольше, чем обычно, и в удовлетворительном состоянии была выписана домой.
К другим ангиографическим осложнениям эмболизации маточных артерий относятся: травмирование стенки сосудов, бедренного нерва, случайная эмболизация сосудов, питающих другие органы и ткани, и тромбоэмболия легочной артерии (SpiesJ., Spector A. et al., 2002; Sterling К., Vogelzang R. et al., 2002; Honda I., Sato T. et al., 2003; Payne N.. Haney A., 2003; Radeleff В., Rimbach S. et al., 2003; Has- calikS., Celik O. et al., 2004; Rajan D., Beecroft J. et al., 2004). Совершенно очевидно, что развитие первых двух осложнений целиком и полностью определяется ма­стерством интервенциального радиолога, выполняющего эмболизацию маточных артерий. Что касается тромбоэмболии легочной артерии, в литературе описано 5 случаев такого осложнения с летальным исходом (Spies J., Spector A. et al., 2002; Sterling К., Vogelzang R. et al., 2002; Honda I., Sato T. et al., 2003; Payne N„ Haney A., 2003; Rajan D., Beecroft J. et al., 2004). Таким образом, ЭМА не стала исключением, однако встречается это осложнение значительно реже, чем при любом другом вмешательстве. С целью профилактики тромбоэмболии рекомендуется использо­вание компрессионных чулков.
Одним из редчайших ангиографических осложнений является аллергическая реакция на контрастное вещество. Использование современных контрастных препаратов в подавляющем большинстве случаев исключает появление побоч­ных реакций. В своей практике мы используем Омнипак и Гексабрикс — препа­раты, обладающие наивысшими гипоаллергенными характеристиками. Важно отметить, что все контрастные вещества созданы на основе йода, в связи с этим необходимо в обязательном порядке выяснять у больной наличие аллергических реакций к этому веществу. В том случае, если у больной когда-либо отмечалась реакция на йодсодержащие препараты, желательно выяснить степень их выра­женности, поскольку незначительные реакции не являются противопоказанием для введения контрастного вещества. Таким больным с целью профилактики развития аллергической реакции можно перед процедурой ввести преднизолон в дозе 60 мг однократно.
Патология щитовидной железы также не является абсолютным противопо­казанием для проведения эмболизации маточных артерий, даже несмотря на то, что доза введенного в составе контрастного вещества йода может быть достаточ­но высокой. В нашей практике нам пришлось эмболизировать молодую женщину с большим подслизистым миоматозным узлом, которая, помимо миомы матки, страдала сахарным диабетом I типа и тиреотоксическим зобом III стадии. После 3-недельной подготовки, проведенной совместно с эндокринологами, больной была выполнена эмболизация маточных артерий, и при этом никаких побочных явлений во время процедуры и в последующем отмечено не было.
Инфекционные осложнения. Инфекционные осложнения после эмболизации маточных артерий относятся к категории самых опасных последствий этой про­цедуры, однако встречаются они крайне редко. Мы в своей практике с подобного рода осложнениями не сталкивались и поэтому можем анализировать лишь те данные, которые описаны в зарубежной литературе. Так, при анализе этой ли­тературы нам удалось обнаружить упоминание о не более чем 15 таких случаях (Spies J., Spector A. et al., 2002; Sterling К., Vogelzang R. et al., 2002: Honda I., Sato T. et al., 2003; Payne J., Haney A., 2003; Rajan D., Beecroft J. et al., 2004).
К описанным в разное время инфекционным осложнениям относятся пан- метрит и сепсис. По данным различных авторов, развитие этих состояний на­ступало как сразу же после эмболизации маточных артерий, так и отсрочено. Отсроченные осложнения развивались даже по истечению 9 мес. с момента про­изведенной процедуры.
От фатального сепсиса погибли две женщины (Rajan D., Beecroft J. et al., 2004). Сепсис развился в первые сутки после эмболизации маточных артерий, и, не­смотря на проведение экстренной гистерэктомии и последующую антибактери­альную терапию, спасти больных не удалось.
Эндомиометриты и панметриты после эмболизации маточных артерий в ряде случаев удавалось разрешить с использованием антибактериальной терапии, и в тех случаях, когда она была неэффективна, проводилась гистерэктомия.
Анализируя описанные в литературе случаи инфекционных осложнений после эмболизации маточных артерий, мы пришли к ряду выводов.
Из основных законов патологической физиологии известно, что если ишемизации подвергается «стерильная» ткань, то развивается так называемый коагуляционный вариант некроза. Если же ткань содержит микроорганизмы, то в результате ишемии развивается каликвационный некроз. Сам механизм эмболизации маточных артерий рассчитан на развитие коагуляционного некроза, в то время как каликвационный некроз, можно сказать, перечеркивает весь смысл такого метода лечения.
Инфицированность тканей матки может как предшествовать эмболизации (острый или хронический воспалительный процесс), развиться в процессе про­цедуры (невыполнение антисептических мероприятий), так и присоединиться после, в результате несоблюдения ограничительных рекомендаций.
Исходя из приведенных выше данных, можно сделать заключение: скорее всего, во всех случаях развития инфекционных осложнений были допущены на­рушения методики проведения эмболизации маточных артерий. Это проявлялось либо в недостаточном обследовании и лечении больных перед процедурой, либо в несоблюдении правил септики/асептики или в несоблюдении больными огра­ничительных рекомендаций. К ограничительным рекомендациям, в частности, относится воздержание от половой жизни, ванн, бассейнов и купания в водоемах в течение 2 мес. с момента эмболизации.
В рамках описываемого хотелось бы поднять довольно важный вопрос, каса­ющийся распределения ролей в лечении больных миомой матки методом эмбо­лизации маточных артерий между гинекологами и интервенциальными радио­логами.
Сам процесс эмболизации маточных артерий осуществляется интервенциаль­ными радиологами, в то время как отбор пациенток, их подготовка и последую­щее ведение являются прерогативой гинекологов. Такое совмещение двух ме­дицинских специальностей в лечении одного заболевания встречается нечасто, отработанных механизмов взаимоотношения между коллегами не существует.
У интервенциальных радиологов, особенно в пору становления методики, был велик соблазн вовсе не обращаться к услугам гинекологов, проводя эмболизации пациенткам, которые имели на руках заключение о наличии у них миомы матки. Отсутствие у интервенциальных радиологов специальных знаний в области ги­некологии приводило и приводит до сих пор к тому, что эмболизации маточных артерий подвергаются женщины с подчас неподходящими для этой процедуры миоматозными узлами, и что намного хуже — не прошедшие обследования у гине­колога.
Говоря конкретнее, на эмболизацию маточных артерий в вышеприведенных ситуациях попадали женщины с наличием хронического или острого воспали­тельного процесса в гениталиях, или ведение таких пациенток в последующем не сопрягалось с применением ограничительных предписаний. Вот, может быть, в чем кроется причина описанных другими авторами инфекционных осложнений, развившихся после эмболизации маточных артерий.
В своей практике нам удалось очень четко расписать роли гинекологов и ин­тервенциальных радиологов, которых мы строго придерживаемся. Отбор па­циенток, обследование, подготовка к процедуре и последующее ведение таких больных осуществляется гинекологом. Роль интервенциальных радиологов за­ключается в проведении самой эмболизации маточных артерий и последующем наблюдении за местом пункции бедренной артерии и состоянием кровотока в пунктированной конечности.
Соблюдая такое распределение обязанностей, нам удалось ни разу не стол­кнуться с проблемой инфекционных осложнений.
Кроме тщательного обследования больных перед проведением эмболизации маточных артерий на предмет выявления острого или хронического воспали­тельного процесса в гениталиях, с целью гарантированного исключения возмож­ности развития инфекционных осложнений мы также прибегаем к антибиотикопрофилактике. Для этого всем больным за 5 дней до процедуры мы назначаем курс терапии Трихополом по 500 мг 2 раза в сутки. Известно, что после прове­денной эмболизации происходит ишемизация тканей, приводящая к выраженной гипоксии, на фоне которой возможно размножение анаэробных микроорганиз­мов. В связи с этим предварительная элиминация анаэробной флоры, по сути, является залогом успешного проведения описываемой процедуры.
Трихопол (метронидазол) — противопротозойный препарат с антибактери­альной активностью, производное 5-нитроимидазола. Механизм действия за­ключается в биохимическом восстановлении 5-нитрогруппы Метронидазола внутриклеточными транспортными протеинами анаэробных микроорганизмов и простейших. Восстановленная 5-нитрогруппа Метронидазола взаимодействует с ДНК клетки микроорганизмов, ингибируя синтез их нуклеиновых кислот, что ведет к гибели микроорганизмов.
Метронидазол тормозит лимфоцитарное «пропитывание» тканей при экспе­риментальном воспалении.
Трихопол после приема внутрь таблетки в 250 мг быстро всасывается и создает высокие бактерицидные концентрации в тканях.
Метронидазол поступает в клетку диффузией и активируется в гидрогеносомах влагалищных трихомонад. Здесь нитрогруппа препарата отщепляется по­средством пируватферродоксин-оксиредуктазы, в результате чего цитотоксические нитрорадикальные ионные интермедиаты расщепляют нити ДНК. Ответ появляется быстро. Клеточное деление и подвижность клетки прекращается в течение 1 ч, а сама клетка (по данным культурального исследования) погибает в течение примерно 8 ч. Препарат активен в отношении Trichomonas vaginalis, Gard- nerella vaginalis, Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, облигатных анаэробных бак­терий — Bacteroides spp. (в т.ч. Bacteroides fragilis, Bacteroides distasonis, Bacteroides ovatus, Bacteroides thetaiotaomicron, Bacteroides vulgatus), Fusobacterium spp., Veillonela spp:, некото­рых грамположительных бактерий — Eubacterium spp., Clostridium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp. Основной метаболит (2-оксиметронидазол) также оказывает противопротозойное и антибактериальное действие. T1/2 составляет 8 ч.
Трихопол выпускается в разных лекарственных формах: таблетках, раство­рах для внутривенных инфузий и влагалищных таблетках, что очень удобно для клинической практики. Так, в случае если необходимо выполнить эмболизацию маточных артерий в экстренном порядке, то для предотвращения возможных инфекционных осложнений непосредственно перед процедурой следует ввести внутривенно 200 мг Трихопола.
Вторым компонентом профилактики инфекционных осложнений является внутривенное введение Роцефина в дозе 500 мг за 2 ч до эмболизации маточных артерий. Использование этого препарата позволяет предотвратить развитие инфекционных осложнений, которые могли бы развиться вследствие нарушений септики/антисептики в процессе проведения процедуры.
Третьим компонентом профилактики инфекционных осложнений является комплекс ограничительных предписаний, которые больная должна выполнять в послепроцедурном периоде. К ним, в частности, относятся: ограничение на ве­дение половой жизни, использование гигиенических тампонов, принятие ванн, посещение бассейна и купания в водоемах в течение 2 мес. Суть перечисленных выше ограничительных мероприятий заключается в предотвращении попадания в половые пути женщины патогенных или условно-патогенных микроорганиз­мов. Здесь надо отметить, что сроки ограничительных предписаний могут быть несколько иными у пациенток с подслизистыми или шеечными миоматозными узлами. Ведение таких пациенток мы рассмотрим ниже.
Ишемические осложнения. В группу ишемических осложнений после эмболиза­ции маточных артерий можно отнести следующие состояния: инфаркт матки и нарушение функции яичников.
В литературе нам удалось найти описание только 3 случаев инфаркта матки (Amato P., Roberts А., 2001; Mehta Н., Sandhu С. et al., 2002; Spies J., Spector A. et al., 2002; Hascalik S., Celik O. et al., 2004). Уточнить причину их развития нам так и не удалось. С нашей точки зрения, имела место эмболизация маточных артерий в проксимальных отделах, при том что кровоснабжение матки через яичниковые артерии было по какой-то причине недостаточным. В целом, имело место какое- то редкое нарушение ангиоархитектоники маточных сосудов, совпавшее с тех­ническими нарушениями в проведении процедуры. Во всех описанных случаях больным была выполнена гистерэктомия.
Нарушение функции яичников, проявляющееся в развитии аменореи, может быть как транзиторным, так и постоянным. Вероятность развития аменореи после проведения эмболизации маточных артерий зависит также и от возрас­та женщины. Так, если аменорея после проведенной процедуры наблюдается в 2-4 % случаев, то у женщин старше 45 лет частота развития этого осложнения достигает 15 % (Amato P., Roberts А., 2001; Hascalik S., Celik О. et al., 2004).
Как показали допплерометрические исследования, значение индекса рези­стентности и пульсового индекса в яичниковых артериях после ЭМА значительно возрастают, в ряде случаев в первые сутки после процедуры кровоток в яични­ковых артериях не определяется вовсе (Tulandi Т., Sammour A. et al., 2002; Pela­ge J., Walker W. et al., 2003; Ryu R., Siddiqi A. et al., 2003). При морфологическом исследовании маток и яичников, удаленных женщинам, подвергшимся ранее эмболизации маточных артерий, было установлено наличие эмболизирующиего материала как в ткани яичников, так и в их венозном русле (Pelage J., Le Dref О. et al., 2000; Stringer N.. Grant T. et al., 2000; Spies J., Roth A. et al., 2001).
Приведенные выше факты указывают на то, что в процессе эмболизации ма­точных артерий происходит изменение степени перфузии яичников, по своим характеристикам сходное с таковым после проведения гистерэктомии, а также попадание в ткань яичников эмболов. В то же время нарушение функции яичников наблюдается сравнительно редко, оно превалирует у женщин старшей возраст­ной группы, то есть у тех, у кого функция яичников и так снижена.
В чем же суть описанной выше ситуа­ции? Как известно, ангиоархитектоника сосудов имеет большую вариабельность, и сосуды, расположенные в малом тазу, тому не исключение.
В норме маточный и яичниковый кро­вотоки пересекаются за счет развитой сети мелких коллатералей, что, собствен­но, несет в себе физиологическую целесо­образность. Именно этим и объясняется постоянное попадание эмболов в ткань яичника при проведении эмболизации маточных артерий. Однако, помимо мел­ких коллатералей, у части женщин присут­ствуют крупные анастомозы межу яичниковой и маточной артериями. Кроме этого, развивающиеся в матке миоматозные узлы могут получать питание не только от маточной артерии, но также и от яичниковой.
В процессе выполнения эмболизации маточных артерий удалось создать так называемую ангиографическую классификацию анастомозов между яичниковой и маточными артериями (Razavi М., Wolanske К. etal., 2002).
Вариант 1-й — наиболее частый (21,7%): ток крови от яичниковой артерии к маточной осуществляется непосредственно по крупному анастомозу, идущему к основному стволу маточной артерии.
Вариант 2-й (4%): яичниковая артерия непосредственно кровоснабжает ми- оматозный узел.
Вариант 3-й (6,6%): яичник полностью кровоснабжается из маточной арте­рии.

Таким образом, в процессе эмболизации маточных артерий в небольшом про­центе случаев, когда имеет место наличие крупного анастомоза между маточной и яичниковой артериями, происходит эмболизация яичника, приводящая к раз­витию аменореи. В то же время эмболы попадают в яичник при каждом выпол­нении данной процедуры, но не в том количестве, как при наличии крупного анастомоза.
Массивная эмболизация яичника через крупный анастомоз, особенно при третьем варианте, когда у яичника нет резервного кровоснабжения от коллате­ралей, очевидным образом может привести к постоянной аменорее только в том случае, если оба яичника имеют описанную особенность кровоснабжения, что встречается нечасто.
Представленные выше 2-4 % процента развития аменореи после эмболизации маточных артерий скорее все обусловлены именно описанной ситуацией. Мы в своей практике сталкивались с наличием крупных анастомозов между артериями у 5 пациенток (у 4 — односторонние, у одной — двухсторонние), при этом возраст женщин был меньше 45 лет — и ни в одном случае аменорея не развилась. Аме­норея развилась у 4 наших пациенток, но возраст их превышал 45 лет и, кроме этого, у них не было обнаружено крупных анастомозов между артериями.
Для предотвращения эмболизации яичников во время эмболизации маточных артерий предложено производить предварительную окклюзию коллатерали, со­единяющей маточную и яичниковые артерии, с использованием спирали. Опи­санные в одной из зарубежных статей (Marx М., Wack J. et al., 2003) три случая указанной окклюзии у женщин в возрасте старше 45 лет показали, что в шести­месячный срок после процедуры развития аменореи отмечено не было.
Почему же у женщин старше 45 лет чаще, чем в других возрастных группах происходит развитие постоянной аменореи? Однозначного ответа на данный во­прос до сих пор не получено. Мы же, в свою очередь, предполагаем, что развитие постоянной аменореи, по сути, отражает более быстрое начало менопаузы.
В норме начало менопаузы происходит постепенно, существует целый период в жизни женщины, называемый пременопауза. Физиологические процессы про­истекают медленно: постепенно снижается синтез эстрогенов яичниками и, ве­роятно, за счет этого уменьшается кровоток как в маточной, так и в яичниковой артериях. Когда же в процессе эмболизации маточных артерий мы остро редуци­руем кровоток в маточной артерии и в той или иной степени, в зависимости от ангиоархитектоники, в яичниковой артерии, то таким образом можем ускорять наступление естественной менопаузы.
У женщин младше 45 лет «потенциал» яичников больше. Это приводит к тому, что, даже несмотря на редукцию кровоснабжения и попадание эмболов в ткань яичников, возможно продолжение их нормального функционирования. Возника­ющая в ряде случаев транзиторная аменорея может быть отражением того, что в ряде случаев, после существенной ишемизации яичников, требуется время на развитие коллатеральной сети, потенциал к развитию которой в молодом воз­расте больше.
Одним из самых ярких подтверждений сохранения функции яичников после проведения эмболизации маточных артерий является развитие у ряда молодых женщин, подвергшихся данному вмешательству, полноценной беременности. Также у них не чаще, чем в популяции в целом, развиваются гиперпластические процессы эндометрия и рак эндометрия.
В нашей практике при исследовании уровня эстрадиола и ФСГ были получе­ны следующие показатели: у 4 пациенток, у которых развилась аменорея, уже через 3 мес. было выявлено повышение уровня ФСГ (в среднем до 45,4 мЕд/мл) и снижение уровня эстрадиола (в среднем до 89,8 пмоль/л). До эмболизации ма­точных артерий показатели этих двух гормонов у данных пациенток находились в пределах нормы; это указывает на то, что проведенная процедура стала след­ствием преждевременного снижения функции яичников и развития менопаузы. При УЗИ у данных пациенток было отмечено истончение эндометрия и редукция фолликулярного аппарата яичников.
У остальных пациенток показатели ФСГ и эстрадиола не претерпели суще­ственного изменения как через 3 мес., так и через год. Данные приведены ниже (табл. 11).

Показатели ФСГ и эстрадиола у больных до ЭМА, через 3 мес. и 1 год
(р< 0,001)

При УЗИ пациенток, за исключением тех, у кого развилась аменорея, было отмечено, что эндометрий по своей толщине и морфологии соответствует фазе менструального цикла, в яичниках — полноценный фолликулярный аппарат. У ча­сти пациенток, проходивших контрольное обследование во вторую фазу менстру­ального цикла, было зафиксировано наличие желтого тела.
Таким образом, развитие аменореи после эмболизации маточных артерий встречается относительно редко и преимущественно у женщин старше 45 лет. Учитывая тот факт, что одной из основных жалоб больных миомой матки являет­ся менометроррагия, развитие аменореи может расцениваться для них как «бла­го», а не как побочный эффект процедуры. Ведь развитие аменореи и угнетение функции яичников является целью терапии агонистами ГнРГ, которые широко используются в терапии миомы матки. Следовательно, эмболизация маточных артерий, повлекшая за собой развитие аменореи в пременопаузе, содержит в себе двойной терапевтический потенциал.
В то же время риск развития аменореи после эмболизации маточных артерий накладывает определенные ограничения на возможность проведения данной процедуры у женщин, не реализовавших свои репродуктивные планы. Даже те описанные 2-4 % могут отстранить пациентку от данного вида лечения. В то же время использование описанных выше методик, позволяющих предотвратить эмболизацию яичников, может открыть дорогу применению эмболизации маточ­ных артерий и у этой группы больных.
Постэмболический синдром. Сразу же после эмболизации обеих маточных арте­рий у больных начинает развиваться так называемый постэмболический синд­ром. Этот синдром включает в себя следующие симптомы:
1) боль;
2) тошнота и рвота;
3) повышение температуры;
4) слабость и недомогание;
5) выделения из половых путей.
Болевой синдром. Может иметь самую разную выраженность: от слабых тянущих болей в нижних отделах живота до сильных, схваткообразных болей, напомина­ющих таковые во время родов. Болевой синдром обычно развивается следующим образом: сразу же после эмболизации интенсивность болей средняя (3-4 балла по 10-балльной шкале), затем боль постепенно нарастает и достигает своего максимума через 8-10 ч. Утром следующего дня болевой синдром, как правило, отсутствует вовсе или выражен незначительно. К вечеру боль усиливается и в последующем медленно нарастает к третьему дню после процедуры. С четвер­того дня интенсивность болевого синдрома начинает прогрессивно снижаться и к 6-7 дню обычно исчезает. В дальнейшем ощущение слабых тянущих болей в нижних отделах живота может периодически возникать на протяжении месяца.
Выраженность болевого синдрома не зависит от размеров матки, количества и объема миоматозных узлов, возраста, длительности заболевания и вида эмболизата. Интенсивность боли, скорее всего, определяется индивидуальной чувстви­тельностью, которая зависит от характера антиноцептивной системы данной конкретной больной. Однако нами отмечено, что у больных с сопутствующим аденомиозом болевой синдром был выраженнее.
Нам приходилось сталкиваться с ситуацией, когда больные с очень больши­ми миоматозными узлами после эмболизации не испытывали никаких болевых ощущений, в то время как пациентки с одним относительно небольшим узелком жаловались на выраженный болевой синдром. В ряде случаев болевой синдром может быть отсроченным, то есть в течение первых суток после процедуры па­циентка вовсе не отмечает никаких болей, а болевой синдром развивается только на второй день.
Вопрос о купировании болевого синдрома у больных, перенесших эмболизацию маточных артерий, до сих пор остается открытым. Для обезболивания предложено множество способов, у которых есть свои преимущества и недо­статки. Некоторые производят саму процедуру эмболизации под эпидуральной анестезией (Saito S., Chiba A. et al., 2004) и в дальнейшем обезболивание осущест­вляют через оставленный в канале катетер. В большинстве западных стран для обезболивания используется специальный аппарат «самостоятельного обезболи­вания», в который заряжается морфин (Siskin G., Bonn J. et al., 2002). Пациентка сама контролирует введение себе морфина в зависимости от наличия и интен­сивности болевого синдрома, но при этом в аппарате предусмотрена система, ограничивающая общее количество введенного препарата, что предотвращает передозировку.
Попытки вводить обезболивающие вещества в маточные артерии перед про­цессом эмболизации показали свою неэффективность. К примеру, в ответ на введение Лидокаина происходил спазм маточных артерий, что препятствовало в дальнейшем введению эмболов (Keyoung J., Levy Е. et al., 2001).
В общем, для обезболивания рекомендуется использовать наркотические анальгетики и НПВС. В нашей практике для купирования болевого синдрома мы используем различные препараты: Промедол, Ибупрофен, Кеторолак, Баралгин и Дормикум.
Протокол обезболивания для каждой конкретной пациентки подбирается индивидуально. Сразу же после эмболизации мы обычно вводим Промедол, в дальнейшем, при наличии умеренных болей вводится Кеторолак или Баралгин. На ночь всем больным мы назначаем Реланиум, поскольку к вечеру интенсивность болевого синдрома чаще всего возрастает, из-за чего больные могут плохо спать.
При развитии выраженного болевого синдрома обезболивание комбинируется с медленным внутривенным введением Дормикума, который вызывает глубокий, «безмятежный» сон в течение 4 ч, то есть с его помощью мы прикрываем период наибольшей интенсивности болевого синдрома.
После выписки из стационара, которая производится на следующий день, больным рекомендуется или принимать Ибупрофен по 1 таблетке 2 раза в сутки, или вводить ректальные свечи, содержащие Кеторолак или Диклофенак. Как показывает практика, необходимость в использовании указанных препаратов составляет 5-6 дней.
В ряде случаев на второй-третий день после эмболизации болевой синдром может быть достаточно выраженным и плохо купироваться таблетками и свеча­ми. Тогда мы рекомендуем больным для обезболивания сделать внутримышечную инъекцию Баралгина. О возможной необходимости введения Баралгина мы обя­зательно предупреждаем больных перед выпиской.
Тошнота и рвота. У части больных сразу же после эмболизации маточных ар­терий появляется тошнота, которая может переходить в рвоту. Возникновение этого симптома предсказать невозможно, вероятнее всего, это также связано с индивидуальными особенностями организма. Предполагается, что тошнота воз­никает как реакция на болевой синдром, раздражение брюшины или на введение Промедола или контрастного вещества. Для купирования тошноты обычно ис­пользуются антиеметики, к которым относятся Метроклопрамид или Торекан. Тошнота и рвота обычно длятся не более 8-10 ч и более не развиваются.
Повышение температуры. Появление и выраженность гипертермической реакции также носит индивидуальный характер. Температура может начать повышаться уже через 1-2 ч после процедуры. Чаще всего она поднимается до 37,5-38 °С, однако в отдельных случаях может достигать и 40 °С. Повышение температуры может быть и отсроченным на несколько дней. В целом же длительность гипертермии не долж­на превышать 10 дней, однако вечернее повышение температуры до 37,1-37,2 °С может наблюдаться в течение месяца. Исключением может быть ситуация, когда имеется подслизистый миоматозный узел, изменение которого проистекает по так называемому «мокрому» варианту, но об этом мы расскажем ниже.
В основе формирования этого симптома, скорее всего, лежит реакция ор­ганизма на развивающийся асептический некроз миоматозных узлов. Другими словами, это реактивная температурная реакция.
В своей практике для снижения температуры мы используем обычный Аспи­рин, который рекомендуем использовать только в том случае, если температура поднимается выше 37,5 °С.
Слабость и недомогание. Слабость и недомогание чаще всего начинают про­являться на следующее утро после процедуры. Выраженность этих симптомов бывает самой различной. Их развитие обусловлено интоксикацией, являющейся следствием процессов, происходящих в матке. Больные чаще всего сравнивают это состояние с гриппом. Слабость может продолжаться до недели. Для уменьшения выраженности симптомов мы рекомендуем обильное питье — в среднем около 2-3 л в сутки.
Выделения из половых путей. После эмболизации маточных артерий уже на сле­дующие сутки могут появиться выделения из половых путей. Они могут быть кровянистыми, сукровичными или серовато-желтыми. Выделения из половых путей встречаются не у всех пациенток, подвергшихся эмболизации. Кровяни­стые или сукровичные выделения чаще всего бывают скудными, могут длиться до 20-30 дней и являются отражением реакции матки на проведенное вмеша­тельство. Кроме этого, следующая менструация может начаться раньше срока, в срок или с небольшой задержкой. Выделения серовато-желтого цвета (иногда они могут быть с неприятным запахом) характеризуют начало процесса деграда­ции послизистого миоматозного узла, об этом мы подробнее расскажем ниже. Никакой дополнительной терапии при появлении кровянистых или сукрович­ных выделений из половых путей не требуется. Больным надо объяснить, что это нормальное проявление постэмболического синдрома и что эти выделения обязательно закончатся.
Постэмболический синдром развивается у всех пациенток, но выраженность его бывает различной. Средняя длительность постэмболического синдрома со­ставляет 7-10 дней. Подавляющее большинство больных возвращается к работе уже через неделю после проведенного вмешательства. Говоря о субъективной оценке пациентками постэмболического синдрома, многие сравнивают это со­стояние с болезненными месячными на фоне гриппа.
Правильное информирование пациенток перед проведением им эмболизации маточных артерий о наличии постэмболического синдрома, его проявлении и длительности позволит избежать недоразумений, которые могут возникать впо­следствии. Надо объяснить женщине, что это состояние неприятное, оно потребует от нее выдержки и терпения, но результат того стоит.
Обязательным условием ведения больных после эмболизации маточных ар­терий является обеспечение возможности больной в любой момент связаться с квалифицированным гинекологом, который занимается этой проблемой. Это ми­ровая практика, и мы также ее придерживаемся. Постэмболический синдром, по сути, не требует нахождения больной в стационаре, поэтому выписка происходит на следующие сутки; однако состояние больной дома может быть достаточно тяжелым, что может привести ее к панике. Возможность постоянного контакта с лечащим врачом, во-первых, позволяет больной чувствовать себя защищенной, неброшенной, если можно так сказать, а во-вторых, позволяет доктору отслежи­вать течение синдрома и вовремя вносить коррективы.
Опрашивая на контрольных осмотрах женщин о том, как они перенесли по­стэмболический синдром, мы в подавляющем большинстве случаев слышим один и тот же ответ: «Было тяжело, но сейчас я понимаю, что ради того результата, который есть, можно было бы испытать и большие страдания».
Нами было проведено исследование переносимости эмболизации маточных артерий на основании простой шкалы. При оценке субъективной переносимости эмболизации маточных артерий были получены следующие данные (табл. 12).

Как видно из таблицы, большинство больных оценили степень «комфортно­сти» перенесенной процедуры между 5 и б баллами.
Большое значение в подготовке больных, а также селекции для проведения эмболизации маточных артерий приобретает психологический настрой. Здесь мы подразумеваем такую подготовку женщины перед эмболизацией маточных артерий, которая позволила бы ей эмоционально легче перенести это вмеша­тельство.
Получив представление об особенностях течения постэмболического син­дрома, мы стали проводить более предметное консультирование больных перед процедурой, в подробностях рассказывая обо всех возможных симптомах, их выраженности, значении и опасности для организма в целом. Подобная пси­хологическая подготовка пациенток существенно отразилась на субъективной оценке тяжести постэмболического синдрома и понизила степень тревожности пациенток за свое самочувствие. В частности, мы отметили, что до проведения психологического консультирования количество телефонных обращений боль­ных во время постэмболического синдрома было достоверно больше.
Совершенно очевидно, что любые медицинские вмешательства крайне не­приятны для пациента не только физически, но и эмоционально. Ожидание опе­рации и подготовка к ней — уже стресс, хотя стресс может начинаться с самого начала болезни и в период, когда пациентка должна решиться на то или иное вмешательство. В общем, к этому нужно относиться как к должному и вообще не рассматривать как проблему. В то же время в наших силах облегчить пациентке этот период ее жизни не только участливым отношением к ее проблеме, но и на­значением медикаментозных препаратов. Одним из таких препаратов является Грандаксин.
Грандаксин (Тофизопам) — является атипическим бензодиазепиновым произ­водным. Он обладает селективным транквилизирующим эффектом, то есть сни­мает страх, тревогу, эмоциональную напряженность при отсутствии седативного и миорелаксирующего действия. Грандаксин модулирует деятельность вегетатив­ной нервной системы, отчетливо устраняет соматический компонент тревоги, вегетативные нарушения (тахи- или брадикардию, дрожь в руках, потливость, побледнение или покраснение кожи, головокружение, одышку и т.д.). Обладая мягким психостимулирующим действием, Грандаксин корригирует настроение, повышает интерес к жизни, улучшает психомоторные и интеллектуальные функ­ции. Кроме того, Грандаксин обладает коронаролитическим действием, что при­водит к улучшению коронарного кровотока и снижению потребности миокарда в кислороде. Грандаксин не потенцирует действие алкоголя и практически не вызывает привыкания.
Отличительной особенностью этого препарата от других транквилизаторов является выгодное сочетание фармакологических свойств, что позволяет паци­ентам вести активную трудовую деятельность, так как Грандаксин не оказывает отрицательного влияния на физические, психологические, познавательные и сексуальные функции.
Таким образом, на фоне приема этого препарата у пациентки, готовящейся к операции, уходят именно те неприятные эмоциональные и физические пере­живания, которые обычно сопровождают этот период и становятся наиболее интенсивными ближе к дате самого вмешательства.
Мы в своей практике стали использовать этот препарат после одного случая. К эмболизации маточных артерий готовилась одна пациентка, которая в про­цессе сбора анализов и антибактериальной подготовки фактически каждый день звонила в клинику с просьбой как-то ее успокоить и дать уверенность, что все пройдет нормально. Она, в частности, рассказывала, что ей плохо спится, она постоянно думает о предстоящем вмешательстве и ее не покидает ощущение по­стоянной тревоги. Несколько подустав от ежедневных бесед, мы вспомнили об этом препарате и посоветовали ей принимать Грандаксин по 1 таблетке 2 раза в сутки. Эффект был удивительным: больная звонила все реже и на эмболизацию маточных артерий пришла в приподнятом настроении, полная решимости и во­обще без чувства страха.
Безусловно, мы описали редкий и фактически гротескный вариант поведения пациентки перед операцией, однако из этого случая мы сделали вывод, что и другие пациентки, пусть в меньшей степени, но переживают похожий комплекс ощущений и волнений, как описанная выше женщина. Мы стали расспрашивать перед операцией у наших больных, что они ощущали, готовясь к вмешательству, и вот что выяснилось. Все пациентки испытывали чувство тревоги и страха не только в связи с операцией, но и в связи с необычностью этого вмешательства. И вправду, у части женщин до этого был опыт хирургического лечения (аппен­дицит, кесарево сечение, внематочная беременность и др.), а у тех, у кого не было, подобный опыт был у их родных и близких, которые могли их успокоить и поддержать. Эмболизация маточных артерий, несмотря на самые подробные рас­сказы и объяснения, — новая и плохо осознаваемая процедура, смысл которой не с первого раза понимают и принимают даже врачи-гинекологи (наш опыт чтения лекций и выступлений на симпозиумах тому пример). Страх перед неведомым — вот еще один дополнительный фактор, который заставляет в большей степени волноваться больных перед эмболизацией маточных артерий, чем перед обыч­ной полостной операцией. В то же время, и это довольно интересно, выбирая эмболизацию маточных артерий в качестве метода лечения своего заболевания, пациентки аргументируют этот выбор нежеланием подвергаться хирургическому вмешательству. То есть получается такой психологический феномен: операция — более понятна и предсказуема с точки зрения пациентки, но «страшно и не хочется»; эмболизация маточных артерий — менее понятна и предсказуема, но ей отдают предпочтение, несмотря на больший страх перед вмешательством. Этот феномен можно назвать «феноменом русских горок» — страшный аттракцион, но желание прокатиться перевешивает все страхи.
Но не только период ожидания эмболизации маточных артерий приносит женщине тревоги и страхи. Во время постэмболического синдрома пациентка испытывает своеобразные эмоциональные переживания. Лейтмотив этих пере­живаний — «что происходит у меня внутри?» Большинство пациенток в это период начинает «прислушиваться к себе», и любое неприятное ощущение в теле вызывает тревогу, а подчас и панику. Доходило до анекдотических случаев, когда нам звонили пациентки и спрашивали, не связано ли с перенесенной эмболизацией маточных артерий появление зуда в левом глазу, оргазма во время прогулки в парке и т.д. Нам хорошо понятно, откуда возникают такие вопросы. Еще в кли­нике, на следующий день после процедуры многие пациентки задают вопросы: «все ли узлы эмболизированы, что будет с «шариками», которые в меня ввели, что сейчас происходит в матке» и т.д. Когда начинают проявляться симптомы постэмболического синдрома, волнение и тревога возрастают, а кроме этого до­бавляется вегетативный компонент. В тех случаях, когда имеет место рождение миоматозных узлов, сопровождающееся длительным вытеканием распадающейся миомы, температурой, интоксикацией и общей слабостью, — тревожно-мнитель­ное состояние неизбежно, и оно бывает всегда. Как будет подробно описано ниже, выделения с неприятным запахом, температура и слабость могли продол­жаться до нескольких недель и практически у всех наших пациенток, до того как мы начали использовать Грандаксин, развивалась депрессия, что только ухудшало их состояние.
Мы используем в своей практике Грандаксин уже более 2 лет, назначая его за неделю до эмболизации маточных артерий и во время постэмболического синдрома по 1 таблетке 2 раза в сутки, последний прием— не позже 16 ч. Об­ратив внимание на контраст в эмоциональном состоянии наших пациенток до использования Грандаксина и сейчас, мы считаем его назначение необходимым компонентом в проведении данной процедуры, позволяющим более комфортно как для пациентки, так и для врача осуществить данный вид лечения.
Описывая осложнения после эмболизации маточных артерий, мы отмечали, что, по данным ряда исследователей, после проведения процедуры было зафик­сировано несколько случаев развития септического состояния. Начало сепсиса было неотличимо от симптомов постэмболического синдрома, однако в отли­чие от последнего состояние больных прогрессивно ухудшалось. Таким образом, несмотря на то, что инфекционные осложнения после эмболизации маточных артерий встречаются редко, важно всегда помнить о возможности их развития и в том случае, если постэмболический синдром затянулся или выраженность симптомов не ослабевает, тогда необходимо повторно госпитализировать боль­ную для дополнительного обследования.

Показания и противопоказания для проведения эмболизации маточных артерий. Эмболизацию маточных артерий можно производить практически при любых размерах миоматозных узлов, однако в процессе использования данной
процедуры постепенно выделились основные показания и противопоказания к ее проведению.
Одним из обязательных условий для эффективной и безопасной эмболизации является интегрированность миоматозных узлов в матку. Другими словами, если субсерозный узел имеет тонкое основание, подвижен при бимануальном исследо­вании, то эмболизацию производить не следует. Это связано с тем, что большие подбрюшинные узлы на тонком основании довольно часто вовлечены в спаечный процесс с петлями кишечника, что может впоследствии привести к некрозу и перфорации стенки кишки или к кишечной непроходимости.
Наличие у больной субсерозного миоматозного узла на тонком основании не является абсолютным противопоказанием к проведению эмболизации маточ­ных артерий. Бывают такие клинические ситуации, когда матка, измененная множеством узлов различного размера, также содержит подбрюшинный узел. Выполнение консервативной миомэктомии в таких случаях бывает довольно затруднительным, что заставляет принимать решение о проведении ампутации матки. Альтернативой может быть двухэтапное лечение, заключающееся в перво­начальном проведении эмболизации маточных артерий с последующим хирурги­ческом удалением подбрюшинного узла. Таким образом удается сохранить матку и минимизировать хирургическую травму для пациентки.
В то же время в недавно опубликованной статье (Katsumori Т., Akazawa К. et al., 2005) показаны результаты эмболизации маточных артерий у больных с субсерозными узлами на тонком основании. По данным авторов, во всех случаях эмболизация прошла успешно, отшнуровки миоматозного узла не происходило, а регрессия размеров миоматозных узлов и матки была сравнима с обычными показателями регрессии после эмболизации маточных артерий.
Несмотря на описанные выше результаты эмболизации субсерозных узлов на тонком основании, мы считаем, что выполнять эмболизацию маточных артерий у этой категории больных нужно только в том случае, если больная категорически отказывается от оперативного вмешательства. Это связано с тем, что нами было отмечено: при эмболизации субсерозных узлов даже на толстом основании у боль­ных длительное время (иногда до двух) сохраняются периодически возникающие боли в области этого узла.
Абсолютным противопоказанием для проведения эмболизации маточных ар­терий является наличие злокачественных или предраковых состояний генита­лий.
К другим противопоказаниям к проведению эмболизации маточных артерий , относят тяжелую почечную недостаточность, воспалительный процесс в орга­нах малого таза, венозно-артериальную мальформацию, васкулиты, аллергию на контрастное вещество и неуправляемые коагулопатии.
За исключением описанных выше противопоказаний, эмболизацию маточных артерий можно производить при любом размере узлов. С такого утверждения, собственно, и начиналась история этого метода. Однако сейчас уже можно за­даться несколько другим вопросом: в какой ситуации эмболизация маточных артерий будет наиболее оптимальной?
Жак Равина, являющийся основателем описываемой методики, в последнее время пришел к выводу, что эмболизация маточных артерий проявляет свою максимальную эффективность в том случае, если размер наибольшего из миома­тозных узлов не превышает 6 см (Ravina J., Aymard A. et al., 2004). Здесь надо ого­вориться, что речь идет о межмышечных и межмышечно-подбрюшинных узлах, поскольку в отношении подслизистых узлов этот предел недействителен.
Говоря о предельном в отношении эффективности размере миоматозного узла, Равина исходил из данных, свидетельствующих о том, что максимальная редукция узла после эмболизации, составляющая 75%, наблюдается только при первоначальном размере узла, не превышающем 6 см. Большие по размеру узлы уменьшаются не так значительно: так, к примеру, 10-сантиметровый узел сможет уменьшиться только до 5 см. В то же время в ряде случаев такого эффекта бывает достаточно, особенно если женщина находится в пременопаузе.
Хотя в мировой литературе (Katsumori Т., Nakajima К. et al., 2003) описаны случаи проведения эмболизации маточных артерий при размере маток, соответ­ствующих 36 нед. беременности, в нашей практике наибольшей размер матки со­ответствовал 27 нед. беременности. Эмболизация прошла успешно, и пациентка осталось довольна результатом.
Объективно говоря, решаться на проведение эмболизации маточных артерий при гигантских размерах мимы матки стоит только при очень сильном желании пациентки. Уговаривать в таких ситуациях никого не стоит.
Эмболизацию маточных артерий можно производить и при наличии миоматоз­ных узлов средних размеров (меньше 4 см). Эффект в данном случае будет очень хорошим, возможно даже полное исчезновения миоматозных узлов.
Предложить провести эмболизацию маточных артерий пациенткам со сред­ними размерами узлов можно в качестве альтернативы двухэтапному лечению с использованием агонистов ГнРГ и последующим длительным приемом контра­цептивов или «Мирены». Некоторые женщины, желающие фактически за один день «расправиться» со своим заболеванием, могут отдать предпочтение эмбо­лизации. Для них может быть неприемлем столь длительный и отчасти неудоб­ный путь, связанный с приемом таблеток, уколами и постоянным контролем за состоянием их узлов.
Еще одним вопросом, касающимся возможности проведения эмболизации маточных артерий, является аденомиоз — состояние, очень часто сопутствующее миоме матки.
В целом ряде публикаций, посвященных эмболизации маточных артерий, указывается на то, что аденомиоз является тем фактором, вследствие которого данная методика может оказаться неэффективной (Smith S., Sewall L. et al., 1999; McLucas В., Perrella R. et al., 2002; Marret H., Alonso A. et al., 2003). В то же время существуют и другие публикации, в которых описывается высокая эффектив­ность эмболизации маточных артерий в отношении аденомиоза (Jha R., Takaha- maj. et al., 2003; Toh C„ Wu C. et al., 2003; Kim M„ Won J. et al., 2004; Le Dref O., Pelage J. et al., 2004; Pelage J..Jacob D.et al., 2005). В нашей практике нам приходи­лось проводить эмболизацию пяти женщинам с диффузной формой аденомиоза, и во всех случаях эффект был удовлетворительным — матка уменьшалась в раз­мере, исчезала неоднородность эхоструктуры миометрия, нормализовывалась менструальная функция и исчезали боли.
С патоморфологической точки зрения при аденомиозе, в отличие от миомы матки, имеется другая ангиоархитектоника сосудов и происходит диффузное по­ражение мышцы матки. Можно даже сказать, что, производя эмболизацию при аденомиозе, мы ишемизируем железистую ткань, а не узлы с порочно сформи­рованным кровоснабжением. Подтверждение тому — ангиографическая картин­ка, которую мы видели на экране у больных с аденомиозом. При этом в матке нет длинных извитых сосудов, идущих по периферии узлов, от которых отхо­дят россыпью веточки в толщу миом. При аденомиозе визуализируется только диффузная капиллярная сеть. В то же время после введения эмболизата вся эта сосудистая сеть исчезает и матка выглядит обескровленной. Надо отметить, что для эмболизации аденомиоза предпочтительнее использовать малые фракции эмболизата (355-500 мкм).
Хотя данные об эффективности эмболизации маточных артерий в отношении аденомиоза еще очень ограничены, мы используем и будем продолжать использо­вать эту методику у данной категории больных, поскольку альтернативой в лечении диффузной формы аденомиоза III стадии является гистерэктомия, которую всегда можно успеть выполнить.
Эффективность эмболизации маточных артерий. Говоря об эффективности эмболизации маточных артерий, нужно выделить несколько показателей, по которым можно оценивать эту процедуру:
1. Техническая возможность выполнения процедуры.
2. Регрессия миоматозных узлов.
3. Уменьшение размеров матки.
4. Исчезновение симптомов, обусловленных миомой матки.
5. Наступление беременности или влияние на фертильность.
6. Изменение качества жизни.
7. Удовлетворенность проведенным лечением.

Техническая возможность проведения процедуры. Этот показатель, по дан­ным различных авторов, составляет в среднем 94% — от 88 до 100 % (Spies J., Cooper J. etal., 2004). Объективно говоря, этот показатель зависит от двух фак­торов: от квалификации интервенциального радиолога и от ангиоархитектоники сосудов малого таза. У крайне незначительного процента женщин может быть такая ситуация, когда строение сосудов не позволяет произвести катетеризацию отдельных артерий. Подчас использование различных по форме и жесткости катетеров позволяет преодолеть эти сложности, но все равно остаются случаи, когда это сделать невозможно. Иногда в процессе выполнения эмболизации раз­вивается спазм артерии, что препятствует дальнейшему продвижению катетера. В таких ситуациях по катетеру вводят Папаверин или блокатор кальциевых ка­налов, что снимает спазм и позволяет выполнить процедуру. В нашей практике технические сложности в выполнении эмболизации маточных артерий были только у 2 пациенток.
В одном случае из-за технических трудностей процедуру пришлось произво­дить 3 раза: первые две попытки с промежутком в два дня и третью — через 2 года. Во время первых двух попыток нам удалось эмболизировать только левую маточ­ную артерию, в устье правой образовался «карман» из-за травмы интимы. Кли­нического эффекта от односторонней эмболизации отмечено не было, и через
2 года мы решили повторить попытку, рассчитывая на возросший опыт. Во время третьей процедуры селективная катетеризация правой маточной артерии вновь не удалась, и тогда было принято решение о проведении эмболизации из устья. Медленно вводя эмболизат, нам удалось произвести эмболизацию этой артерии, при этом не было отмечено попадания эмболов в другие артерии. Уже через
3 мес. у больной был отмечен выраженный клинический эффект — уменьшение в размерах матки и доминантного узла, нормализация менструальной функции. Безусловно, проведение эмболизации из устья артерии — крайне рискованное мероприятие, однако мы привели этот пример, чтобы показать, что даже в без­выходных на первый взгляд ситуациях можно найти решение.
Регрессия миоматозных узлов. При анализе больших серий произведенных эмболизаций усредненное значение этого показателя через 1 год после проведе­ния процедуры составляет 60 % — от 47 до 87 % (Manyonda I., Sinthamoney Е. et al., 2003; Ravina J., Aymard A. et al., 2003; Zupi E„ Pocek M. et al., 2003; Helmberger Т., Jakobs T. et al., 2004), в нашем исследовании — 46,7 % для доминантных узлов и 52,3 % для недоминантных.
Регрессия миоматозных узлов после эмболизации маточных артерий проис­ходит постепенно в течение 12 мес. Уже через три месяца узлы уменьшаются в среднем на 20,3%, через 6 мес. — на 36,5 % и к году регрессия может достичь 73 %, в среднем 46,7 %.
Динамика регрессии доминантных и недоминантных миоматозных узлов пред­ставлена ниже (табл. 13). Промежуточные показатели регрессии недоминантных миоматозных узлов опущены в связи с недостаточным количеством полученных данных из-за организационно-технических сложностей.
Таблица 13

Когда описывается регрессия миоматозных узлов, то чаще всего речь идет о регрессии доминантного узла в матке. В отношении эмболизации маточных артерий работает тот же принцип, что и в отношении медикаментозного лече­ния: чем больше узел, тем меньше степень его регрессии. Однако, в отличие от медикаментозного лечения, после эмболизации маточных артерий существенной регрессии подвергаются все узлы, какими бы большими они ни были первона­чально.
Степень регрессии узлов может зависеть от нескольких условий:
1) локализация;
2) выраженность кровотока в узле;
3) качество произведенной эмболизации.
Локализация. Самая выраженная регрессия миоматозных узлов наблюдается в случае их расположения в толще миометрия. То есть чем больше узел инте­грирован в стенку магки, тем эффект будет лучше. Этот факт можно объяснить тем, что при таком расположении узлы реже содержат избыточное количество соединительной ткани и лучше кровоснабжаются.
Таким образом, у таких узлов больше потенциал к редукции своего размера. У межмышечно-подбрюшинных узлов содержание соединительной ткани боль­ше, кровоток обычно менее выражен, то есть после эмболизации уменьшение его размеров будет только за счет «мышечного компонента», так как объем плотной соединительной ткани снизится незначительно, преимущественно за счет деги­дратации.
Существует еще одна, не объяснимая до сих пор особенность, заключающаяся в том, что миоматозные узлы, расположенные по задней стенке матки, обычно подвергаются менее выраженной регрессии, чем узлы, локализованные по перед­ней стенке.
Разделив миоматозные узлы в зависимости от их локализации на две группы — задняя стенка и другая локализация, — мы получили следующие результаты (рис. 22).

Как видно из графика, миоматозные узлы, расположенные по задней стенке матки, регрессируют достоверно меньше, чем узлы другой локализации. Вероят­нее всего, это связано с особенностями кровоснабжения задней стенки матки, уточнить которые нам не удалось.
Есть только предположение, что на задней стенке матки имеется какой-то осо­бенный потенциал к образованию коллатералей, которые препятствуют столь выраженному регрессу узлов.
Выраженность кровотока в миоматозном узле. Перед решением вопроса о возможности и рациональности выполнения эмболизации маточных артерий

мы обязательно проводим допплеровское сканирование с целью определения выраженности кровотока в миоматозных узлах.
Ранее (табл. 13) мы уже приводили данные, отражающие динамику регрессии миоматозных узлов вне зависимости от их локализации и степени кровотока, в связи с чем наблюдался достаточно выраженный разброс между минимальными и максимальными значениями регрессии и отклонения на графиках.
Учитывая тот факт, что выраженность первоначального кровотока в миоматозном узле может определять степень регрессии миоматозных узлов, мы оцени­ли этот показатель в 3 группах миоматозных узлов с различными допплерометрическими показателями (табл. 14).


При статистическом анализе полученных данных было выявлено достоверное (р< 0,0001) различие между степенью регрессии миоматозных узлов в зависимо­сти от типа первоначального кровотока в узлах.
Как уже говорилось выше, в фиброзных узлах кровоток обычно бывает незна­чительным. Таким образом, можно с определенной долей уверенности сказать, что регрессия такого узла будет недостаточной, в чем мы неоднократно убежда­лись на практике. Скудный кровоток в миоматозных узлах — явление редкое, и все же этот факт надо учитывать и не пренебрегать оценкой кровотока перед решением вопроса о проведении эмболизации маточных артерий.
Качество произведенной эмболизации. В ряде случаев после введения пер­вой порции эмболизата происходит выраженный спазм маточной артерии и ее мелких ветвей. Это явление может создать ложное впечатление о полной ре­дукции кровотока. Если на этом моменте завершить процесс эмболизации, то в дальнейшем, после разрешения спазма, может оказаться, что часть артерий, пи­тающих миоматозные узлы, остались неэмболизированными, что в последующем скажется на выраженности регрессии узлов. Чтобы добиться полноценной эм­болизации всех питающих узел артерий, необходимо после окончания введения эмболизата выждать несколько минут и сделать контрольное контрастирование. При выявлении неполной редукции кровотока, снабжающего узлы, необходимо дополнительно ввести эмболизат.
Косвенным признаком эффективности проведенной эмболизации является наличие множества гиперэхогенных включений в миоматозных узлах на следу­ющие сутки после процедуры. Мы заметили, что чем больше «белеет» узел, тем более выражена будет его регрессия. Те узлы, которые после эмболизации «не белели», уменьшались незначительно.
Уменьшение размеров матки. В течение первых 3 мес. после эмболизации матка уменьшается в среднем на 33,4%, а к году регрессия ее размеров достигает в среднем 58,1 %.
Динамика регрессии объема матки представлена ниже (табл. 15).

В результате эмболизации маточных артерий у большинства женщин размеры маток вернулись к нормальным величинам или остались несколько больше нормы (табл. 16).


При построении графика распределения объемов матки от начального до конечного видно, что отклонения от нормального распределения на­блюдается только при максимальных размерах матки. Распределение конечных размеров матки максимально приближено к нормальному распределению.
Динамика уменьшения объемов матки представлена на следующем графике. Как видно из графика, чем больше был начальный размер матки, тем больше она подвергается регрессии после эмболизации маточных артерий.
В процессе уменьшения матки миоматозные узлы, регрессирующие медлен­нее, несколько меняют свою локализацию в сторону наименьшего сопротивле­ния. Другими словами, если узел был ближе к серозному слою, то он смещается кнаружи матки; если же узел располагался ближе к слизистой, то в процессе уменьшения матки он может «вытолкнуться» в полость и в последующем родить­ся, как это будет описано ниже.
Исчезновение симптомов, обусловленных миомой матки. Основными симптомами миомы матки, как известно, являются: менометроррагия, боли и ком­прессионные расстройства.
Нормализация менструальной функции обычно происходит через 2-3 мес. после процедуры. По данным различных авторов, к этому сроку нормальный объем менструаций наблюдается у 87 %, через б мес. — у 89 % и через год — у 95 % женщин (Manyonda I., Sinthamoney Е. et al., 2003; Ravina J., Aymard A. et al., 2003; ZupiE., Pocek M. etal., 2003; Fernandez H., 2004; Helmberger Т., Jakobs T. etal., 2004; Leonhardt H., Aziz A. et al., 2004; Prollius A., de Vries C. et al., 2004; Sulaiman S„ Khaund A. et al., 2004). В нашем исследовании ко 2-му месяцу менструальная функ­ция восстанавливалась у 69 %, к 3-му — у 82 %, к 6-му — у 92 % женщин.
Одним из возможных объяснений отсутствия эффекта от проведенной про­цедуры может быть патология эндометрия (полипы, гиперпластический про­цесс эндометрия), не выявленная до эмболизации или развившаяся после нее. В нашей практике у 8 % пациенток обильные менструации продолжались и после эмболизации. Проведенное им раздельное диагностическое выскабливание по­казало наличие полипов эндометрия, которые и обусловливали продолжающиеся кровотечения. У всех женщин после удаления полипов объем и длительность мен­струаций нормализовались. Таким образом, нам удалось довести эффективность эмболизации маточных артерий в отношении меноррагии до 100%.
В нашем исследовании всем больным предлагалось вести менструальный ка­лендарь, в котором они отмечали длительность менструации и оценивали ее объем, подсчитывая количество использованных прокладок. Полученные данные представлены ниже (табл. 17).

Как видно из таблицы, через 6 мес. после эмболизации объем кровянистых выделений сократился на 67,1 %, а длительность— на 35,4%, то есть у больных полностью нормализовывалась менструальная функция. Через 1 год после про­ведения ЭМА показатели не претерпели достоверных изменений.
Компрессионные симптомы и боли обычно исчезают к 3-му месяцу после эм­болизации. Эффективность в отношении этих симптомов, по данным различных авторов, составляет в среднем 91 % (RavinaJ., Aymard A. et al., 2003; Fernandez H., 2004). В нашем исследовании этот показатель достиг 100 %.
Наступление беременности и влияние на фертильность. Если исходить из теоретических рассуждений, эмболизация маточных артерий может привести к развитию бесплодия — как за счет повреждения миометрия, так и за счет раз- вития аменореи. В то же время в мире уже зарегистрировано более 200 беремен­ностей, течение которых в целом не отличалось от таковых в общей популяции (Carpenter Т., Walker W., 2005; Pietura R. Jakiel G. et al., 2005; Pron G., Mocarski E. et al., 2005).
Сравнительно небольшое количество беременностей обусловлено тем, что эмболизация маточных артерий преимущественно выполнялась и выполняется женщинам, не имеющим репродуктивных планов. Это связано как с распростра­ненностью заболевания миомой матки в более старшей возрастной группе, так и с отсутствием достоверных сведений о сохранении фертильности после данной процедуры.
Как отмечалось выше, частота развития аменореи после эмболизации маточ­ных артерий у женщин младше 45 лет составляет 2-4%. При этом даже в этих, крайне редких, случаях существует возможность не допустить развития аменореи за счет перекрытия коллатералей между маточной и яичниковыми артериями.
В нашем исследовании у 4 пациенток, у которых развилась аменорея, уже через 3 мес. было выявлено повышение уровня ФСГ (в среднем до 45,4 мЕд/мл) и снижение уровня эстрадиола (в среднем до 89,8 пмоль/л). До эмболизации ма­точных артерий показатели этих двух гормонов у данных пациенток находились в пределах нормы, это указывает на то, что проведенная процедура стала след­ствием преждевременного снижения функции яичников и развития менопаузы. При УЗИ у данных пациенток было отмечено истончение эндометрия и редукция фолликулярного аппарата яичников.
У остальных пациенток показатели ФСГ и эстрадиола не претерпели суще­ственного изменения как через 3 мес., так и через год.
Редуцированный в нормальном миометрии кровоток в течение ближайших 3 мес. обычно восстанавливается. Кроме этого, уменьшающиеся в размерах миоматозные узлы перестают сдавливать миометрий. Также в процессе уменьшения размеров узлов происходит восстановление нормальной структуры матки.
Радиационная нагрузка на яичники, как показали проведенные исследования, не оказывает повреждающего воздействия на плод.
В настоящий момент нет (и, скорее всего, не будет) более или менее одно­значного ответа на вопрос о влиянии эмболизации маточных артерий на бере­менность. Западные авторы (Carpenter Т., Walker W., 2005; Pietura R., Jakiel С. et al., 2005; Pron G., Mocarski E. et al., 2005), рассуждая на данную тему, чаще всего ссылаются на отсутствие отдаленных результатов процедуры, больших много­центровых исследований, но, скорее всего, дело в другом.
С нашей точки зрения, решение этого вопроса лежит в рамках логического рассуждения. Процесс наступления беременности и ее развития зависит от мно­жества факторов. Миоматозные узлы могут быть причиной как бесплодия, так и невынашивания беременности, но в то же время известны случаи беременности и вынашивания на фоне множества больших миоматозных узлов и существенного нарушения анатомии матки. Но все же таких случаев мало.
Проведение консервативной миомэктомии принято рассматривать как хирур­гическое лечение, направленное на сохранение или восстановление фертильной функции. Во время этого вмешательства часто приходится удалять множество миоматозных узлов, травмировать матку и, в частности, ее полость, накладывать множество швов. Само полостное вмешательство вызывает развитие спаечного процесса, выраженность которого может варьировать от незначительного до крайне выраженного. Тем не менее, несмотря на это, процент беременностей и последующего вынашивания достаточно высокий.
Учитывая описанное выше в отношении консервативной миомэктомии, эмбо­лизация маточных артерий — менее агрессивное вмешательство. Однако после консервативной миомэктомии в матке, как правило, не остается узлов, а после эмболизации узлы только уменьшаются. Значит, проводить эмболизацию жен­щинам, желающим сохранить фертильную функцию, можно в тех случаях, когда предполагаемое конечное состояние матки с узлами принципиально не будет препятствовать наступлению и вынашиванию беременности — а это довольно сложно решить.
Таким образом, с чего начинали, к тому и пришли. Предсказать эффект эм­болизации маточных артерий невозможно. В этом отношении данный метод больше похож на медикаментозное лечение, эффект которого также предугадать крайне трудно.
Фертильная функция из-за своей сложности крайне ненадежна. Лишиться ее совсем боится любая женщина. Следовательно, выбирая метод лечения, пода­вляющее большинство врачей не хочет рисковать и прибегает к относительно проверенным методам. Практика показала, что после эмболизации маточных ар­терий беременность и вынашивание возможны, но это все равно не может быть убедительным доказательством, поскольку до сих пор сам метод еще до конца не изучен. Сотни тысяч проведенных процедур, десять лет наблюдений, морфо­логические исследования удаленных маток— все это до сих пор не дает врачам, как говорится, «на пальцах» прочувствовать смысл происходящего. Приходится признавать, что восстановление фертильной функции или ее сохранение — это не та область, в которой допустимы эксперименты на людях.
Почему-то у нас есть ощущение, что эмболизация маточных артерий так и останется методом лечения больных миомой матки, не желающих в дальнейшем иметь детей, или будет использоваться в случаях, когда альтернативой ей будет только гистерэктомия, полностью исключающая возможность деторождения.
Однако в отношении больших подслизистых миоматозных узлов эмболизация маточных артерий может рассматриваться как один из наиболее подходящих методов лечения. Как это будет описано ниже, после эмболизации чаще всего происходит рождение подслизистых узлов и матка фактически возвращается в нормальное состояние.
Безусловно, при наличии больших миоматозных узлов, сильно изменяющих анатомию матки, возможность последующей беременности после эмболизации маточных артерий может быть сомнительной. Однако в тех случаях, когда в мат­ке имеется множество средних миоматозных узлов и хирургическое лечение не гарантирует сохранение матки, эмболизация маточных артерий может рассма­триваться как возможная альтернатива.
Изменение качества жизни. Симптомы миомы матки, очевидным образом, влияют на качество жизни женщины. Одним из наиболее ярких отражений эф­фективности эмболизации маточных артерий является изменение качества жиз­ни женщины после этой процедуры.
Определение качества жизни проводилось с помощью разработанной нами анкеты. В анкету были включены следующие вопросы:
1. Определите вашу жизненную силу/энергию/тонус.
2. Как вы оцениваете свою работоспособность?
3. Ваше настроение в последнее время.
4. Чувство бодрости.
5. Ваш интерес к половой жизни.
6. Удовлетворенность от половой жизни.
7. Насколько здоровой вы себя ощущаете?
8. Оцените интерес к жизни.
9. Ощущение полноценности как женщины.
10. Уверенность в себе.
11. Чувство уверенности в общественных местах и на работе во время месяч­ных.
Каждый вопрос анкеты больные оценивали по пятибалльной шкале. После этого баллы суммировали. Анкета заполнялась до эмболизации маточных арте­рий и через 6 мес. после проведенной процедуры.
До проведения эмболизации маточных артерий наименьшее количество бал­лов было выставлено по пунктам, в которых больные оценивали интерес к поло­вой жизни, ощущение полноценности себя как женщины и чувство уверенности в публичных местах во время менструации. Низкие показатели в отношении этих критериев оценки качества жизни, скорее всего, были обусловлены симптомами миомы матки. Так как нами не было проведено анализа качества жизни по данной анкете среди здоровых женщин, то было решено использовать полученные дан­ные как исходные, для сравнения их с данными, полученными через б мес. после эмболизации. Наличие достоверных изменений при повторном анкетировании рассматривались нами как изменение качества жизни вследствие проведенного лечения.
После ЭМА наибольшие изменения в оценке качества жизни произошли по первым пяти пунктам: увеличились жизненная сила и тонус, возросла работоспо­собность, повысилось настроение и чувство бодрости. Возрос интерес к половой жизни. Женщины стали чувствовать себя более здоровыми, полноценными, и, что отмечено наиболее ярко, исчез страх попасть в конфузную ситуацию во время менструации.
Разговаривая с пациентками на контрольных осмотрах, нам часто приходи­лось отмечать те разительные изменения, которые происходили с ними. В пер­вую очередь, обращает на себя внимание их внешний вид — это уже не испуган­ные, измученные, а подчас затравленные пациентки, а «пышащие» здоровьем, энергичные, уверенные женщины. Во многом это объясняется тем, что прове­денная эмболизация сняла с их плеч тяжелый груз ожидания неминуемой операции. Многие женщины до последнего оттягивали визит к врачу, мучаясь от постоянных обильных менструаций, — настолько им не хотелось соглашаться на оперативное лечение.
Нормализация менструальной функции, уменьшение размеров живота, исчез­новение болей, отсутствие разрезов и психологическое ощущение того, что все органы остались на месте, — все это меняет самоощущение женщины, добавляет ей жизненных сил, дает определенный тонус.
Среди наших пациенток, перенесших эмболизацию маточных артерий, пре­имущественно встречаются волевые женщины, ведущие активную социальную жизнь, занимающиеся ответственной работой, те, кому по образу жизни требу­ется «быть всегда в форме». Симптомы миомы матки часто изматывают их до предела, не дают вести нормальную жизнь. Такие женщины часто говорили нам, что эмболизация маточных артерий явилась для них, по сути, спасением, тем, что дало возможность вновь вспомнить давно забытые ощущения облегчения, силы и уверенности в себе.
Удовлетворенность проведенным лечением. Говоря об удовлетворенности проведенным лечением, хотелось бы привести один факт: после выписки мы про­сим пациенток прийти на контрольные осмотры через 3, 6 и 12 мес. Через 3 мес. обычно самостоятельно приходят практически все пациентки, через б мес. — ко­личество самостоятельно приходящих пациенток снижается на треть. Через год о необходимости проведения контрольного осмотра вспоминают единицы. Но, что самое интересное, попытки вызвать больных по телефону подчас бывают не совсем удачными, поскольку они утверждают, что с ними «все хорошо», их «ничего не волнует» и вообще у них «столько работы, что как только выкроят время, обязательно заедут в клинику», но впоследствии в клинику заезжают да­леко не все.
Рассказывая пациенткам перед выпиской о существовании такой забавной си­туации, мы часто слышим в ответ утверждение о том, что они не такие и они-то точно приедут без какого-либо вызова, однако и эти женщины вскоре забывают о своих словах.
Если говорить об объективной оценке удовлетворенности проведенным ле­чением, следует привести результаты анкетирования наших пациенток через 6 мес. после ЭМА. При анализе анкетирования, проведенного через 6 мес. после эмболизации маточных артерий, нами были получены следующие данные.
1. В какой степени эмболизация маточных артерий улучшила состояние вашей про­блемы (наличие диагноза миома матки) ?
Очень—91%.
Скорее да, чем нет — 9 %.
Нет совсем — 0 %.
2. Насколько результаты эмболизации маточных артерий сравнимы с вашими ожи­даниями ?
Больше, чем ожидала — 83 %. Предполагала такой результат — 17%. Нет совсем — 0%.
3. Оправдан ли перенесенный дискомфорт от процедуры лечения полученными резуль­татами ?
Более чем оправдан — 87%. В целом оправдан — 13 %. Не оправдан — 0%.
4. В какой степени эмболизация маточных артерий разрешила проблему миомы матки ? Решила полностью — 56%.
Скорее всего, решила — 44%. Не решила — 0%.
5. Хотелось бы вам, чтобы ваше настоящее состояние продлилось бы максимально долго?
Да-91%.
Скорее да, чем нет — 9%.
Нет, оно меня не устраивает — 0 %.
6. Рекомендовали бы вы эмболизацию маточных артерий своим друзьям, если бы у них была подобная проблема ?
Да-97%.
Скорее всего, да — 3%. Нет — 0%.
7. Предпочли бы вы эмболизацию маточных артерий в качестве метода лечения мио­мы матки еще раз, если бы это потребовалось 1
Да-99%.
Скорее всего, да — 1 %. Нет— 0%.
Несмотря на то, что большинство пациенток относительно тяжело перенесли постэмболизационный синдром, подавляющее большинство пациенток было удо­влетворено этим методом лечения.
Приведенная выше картина наиболее ярко, с нашей точки зрения, отражает удовлетворенность пациенток результатами проведенной им эмболизации маточ­ных артерий. И хотя нам приходилось сталкиваться с выражением недовольства со стороны некоторых больных, у которых было тяжелое течение постэмболиче­ского синдрома или дискомфорт, связанный с рождением подслизистого узла, все равно, даже эти больные забывают обо всех пережитых ощущениях, утверждая потом, что ради такого результата они готовы были бы терпеть и большее.
Рецидивы. По данным зарубежных источников, процент рецидивов после эмболизации маточных артерий составляет 2% в течение 3-5лет (Baakdah Н., Tulandi Т., 2005; Marret Н., Cottier J. et al., 2005). Мы в своей практике пока не сталкивались с этой проблемой. С нашей точки зрения, рецидивирование роста миоматозных узлов может быть обусловлено недостаточной эмболизацией со­судов, кровоснабжающих миоматозные узлы, проведением односторонней эмбо­лизации или высоким потенциалом к развитию коллатералей. В случае развития рецидива эмболизацию всегда можно повторить.
Таким образом, преимуществами эмболизации маточных артерий перед дру­гими методами лечения миомы матки являются:
органосохраняющее вмешательство;
воздействие на все узлы при множественном поражении;
малая травматичность;
отсутствие кровопотери;
эффективность в отношении симптомов миомы в 85-96 % случаев;
отсутствие роста и рецидивов в отдаленном периоде;
хороший косметический эффект;
короткие сроки реабилитации;
отсутствие общего наркоза.
В целом эмболизация маточных артерий является миниинвазивным методом безрецидивного лечения миомы матки. Отсутствие необходимости в пред- и пост­процедурном дополнительном лечении характеризует этот метод как самодоста­точный. Эмболизация маточных артерий, по сути, в подавляющем большинстве случаев решает проблему миомы матки за один день при минимальном диском­форте для пациентки. Кроме этого, уже сейчас можно «осторожно» говорить, что проведение эмболизации маточных артерий не лишает женщину фертильной функции.

ПОД СЛИЗИСТЫЕ И ШЕЕЧНЫЕ МИОМАТОЗНЫЕ УЗЛЫ

До недавнего времени наличие подслизистого миоматозного узла являлось аб­солютным показанием к проведению ампутации матки. В последние годы лече­ние субмукозных миом стало возможным с применением гистерорезектоскопии. Этот метод достаточно эффективен, но и у него есть целый ряд ограничений. К примеру, использовать этот метод возможно только в тех случаях, когда размер миоматозного узла не превышает 5,5 см. Помимо этого, гистерорезектоскопия является «полноценным» хирургическим вмешательством, выполняющимся под общим наркозом и имеющим достаточное количество осложнений.
Эмболизация маточных артерий является одним из альтернативных методов лечения подслизистых миоматозных узлов.
После проведения процедуры возможны два варианта развития событий, ко­торые мы условно назвали «мокрый» и «сухой». При «мокром» сценарии через 10-15 дней после процедуры миоматозный узел начинает отделяться от стенок матки и «вытекать» в виде серо-желтых выделений слизистой консистенции с неприятным зловонным запахом. Параллельно с этим у больной отмечается по­вышение температуры вплоть до 40°С, боли в нижних отделах живота. Через некоторое время (в зависимости от размера узла и скорости его «вытекания») у больной появляются схваткообразные боли, и узел может родиться. В том случае, если он не может родиться самостоятельно, больной необходимо произвести его удаление в условиях малой операционной.
При развитии событий по «сухому» варианту миоматозный узел прогрессивно уменьшается в полости матки и впоследствии экспульсируется наружу. Экпульсия узла может произойти во время менструации, дефекации, в душе или во время полового акта (описаны и такие анекдотические случаи).
Предсказать, по какому пути пойдет процесс — по «мокрому» или «сухому», — невозможно. Мы предполагаем, что развитие «мокрого» варианта связано с перво­начальной инфицированностью узла, то есть после эмболизации он подвергается каликвационному некрозу, а не коагуляционному, как в случае «сухого» варианта.
Ниже мы приведем один из наиболее демонстративных случаев эмболизации маточных артерий у пациентки с большим подслизистым миоматозным узлом.
Больная Г., 40 лет, поступила в гинекологическое отделение ЦКБ МПС РФ с ди­агнозом «миома матки 18 нед.». Миома матки впервые диагностирована в 1999 г. во время профилактического осмотра и соответствовала 10 нед. беременности. В дальнейшем больная не лечилась, от оперативного лечения отказывалась. Забо­левание протекало бессимптомно, менструальная функция нарушена не была.
При обследовании выявлено: матка увеличена до 18 нед. беременности за счет субмукозного миоматозного узла диаметром 11 см. Общее состояние больной удовлетворительное, уровни гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов и СОЭ в пределах нормы. Признаки воспалительных заболеваний органов малого таза отсутствовали, мазки на флору из цервикального канала и влагалища без патоло­гических отклонений. Температура тела — 36,7 °С. 28 февраля 2003 г. больной произведена эмболизация обеих маточных арте­рий эмболами TruFill (Cordis) 350-710 мкм без технических трудностей. На кон­трольных ангиограммах визуализировалась только проксимальная часть обеих маточных артерий. Первые часы после процедуры протекали без выраженного болевого синдро­ма, однако обратило на себя внимание быстрое повышение температуры тела до 37,5 °С, которое было отмечено уже через 2 ч после окончания операции (обычно повышение температуры тела происходит на следующие сутки). Первого марта 2003 г. больная выписана из клиники домой. В последующие 10 дней больная отмечала только повышение температуры до 39 °С, слабость, незначительный болевой синдром и выделения из половых путей с тканевыми включениями серовато-розового цвета. Эти проявления в целом укладывались в рамки постэмболического синдрома, позволяя нам не при­бегать к активным лечебным манипуляциям. 13 февраля в связи с продолжаю­щейся гипертермией нами было принято решение госпитализировать больную для обследования и выбора тактики лечения. В результате обследования были выявлены следующие результаты: лейкоциты — 13,2; СОЭ — 30. При УЗИ органов малого таза размеры миоматозного узла уменьшились на 7 мм, контуры узла были «изъеденными». При осмотре в зеркалах — шейка матки закрыта, выделения уме­ренные, с тканевыми включениями серо-розового цвета. Матка при пальпации безболезненная, подвижная, плотная. Было решено начать проведение инфузионной, антибактериальной и дезинтоксикационной терапии. В последующие 5 дней, несмотря на проводимую терапию, к середине дня у больной отмечалось повышение температуры до 39,5 °С, сохранялась слабость, однако обращало на себя внимание усиление выделений и уменьшение в размерах матки и миоматоз­ного узла. При ежедневном ультразвуковом исследовании матки была выявлена стремительная динамика уменьшения размеров миоматозного узла — в среднем на 1 см за 2-3 дня. При этом конторы узла становились все более «изъеденными». Уменьшение размеров миомы коррелировало с объемом выделений из половых путей. В контрольных анализах крови сохранялся лейкоцитоз до 13 ООО и повы­шение СОЭ.
19 марта размеры миоматозного узла составляли 71 X 73 мм, 21 марта — 43x56 мм 24 марта у больной появились схваткообразные боли внизу живота. При осмо­тре в зеркалах обнаружено раскрытие шейки матки на два пальца, в цервикальном канале визуализировался полюс образования серо-розового цвета, неправильной формы, расцененный нами как рождающийся миоматозный узел. В условиях малой операционной полюс узла был захвачен пулевыми щипцами и путем ротации и потягивания удален из полости матки под контролем УЗИ. Ревизия полости матки показала отсутствие в ней остатков тканей. Удаленный узел был направлен на гистологическое исследование, результат которого свидетельствовал о том, что удаленное образование представляет собой типичную лейомиому.
На следующие сутки после рождения миомы температура у больной снизилась и не поднималась выше 37,5 °С. На вторые сутки температура нормализовалась, в анализе крови отмечено снижение числа лейкоцитов до 6300, однако СОЭ оставалось ускоренным. 28 марта больная в удовлетворительном состоянии была выписана домой.
Контрольный осмотр через 1 мес. показал: состояние больной удовлетво­рительное, менструальная функция не нарушена, матка нормальных размеров
(5,8 х 4,2 х 4,8 мм), полость не деформирована, эндометрий однородный, соответствующий фазе менструального цикла. В анализах крови отклонений от нормы не выявлено.
Второй клинический случай. Эмболиза­ция маточных артерий проведена больной 35 лет, нерожавшей, с гигантским шеечным узлом, размер которого составлял 12 см. При этом тело матки не было изменено. Узел растянул всю верхнюю губу шейки мат­ки и сильно давил на мочевой пузырь.
Эмболизация прошла без особенностей, и на следующие сутки больная выписалась из клиники. Постэмболический синдром
также протекал без осложнений и закончился к 10-му дню. Однако уже через 3 дня у больной вновь поднялась температура, появились боли в нижних отделах жи­вота и выделения с неприятным запахом. В связи с тем, что больная находилась за пределами России, мы по телефону назначили антибактериальную терапию и попросили следить за своим состоянием. На фоне антибактериальной терапии температура снизилась, но выделения продолжались. Через неделю больная со­общила нам, что во время акта дефекации у нее из влагалища появился полюс округлого образования, которое она «заправила» обратно. Мы попросили боль­ную приехать в клинику.
При осмотре во влагалище был обнаружен практически полностью родивший­ся миоматозный узел с элементами распада. В условиях малой операционной, под внутривенным наркозом узел был извлечен из влагалища; произведены: ревизия шейки матки на предмет разрывов, которых не оказалось, выскабливание ложа узла. Процедура продолжалась 20 мин. На следующий день после контрольного осмотра больная была вписана. Осмотр через 6 мес. выявил отсутствие патологии в матке и придатках.
Что в итоге? Благодаря проведенной эмболизации маточных артерий, боль­ной удалось сохранить матку и избавить ее от гигантского миоматозного узла фактически за 2,5 нед. Теперь больная планирует беременность, о чем до про­цедуры она даже не могла и мечтать.
Описанные выше клинические случаи показывают высокую эффективность эмболизации маточных артерий в отношении лечения самых различных вари­антов миомы матки. Известно, что подслизистые миоматозные узлы с успехом лечатся с использованием гистерорезектоскопических методик, однако в данном случае больной вряд ли удалось бы удалить узел таким путем. Скорее всего, речь бы шла о проведении лапаротомической операции, при этом вопрос о возмож­ности сохранения матки решался бы неоднозначно.
Как показывает наш опыт, при наличии небольших подслизистых миоматоз­ных узлов их рождение после проведения эмболизации маточных артерий про­ходит для женщин подчас незаметно. Однако в данном случае большой объем узла обусловил развитие синдрома интоксикации, что привело к необходимости госпитализировать больную и проводить соответствующую терапию. В целом, судя по отзыву самой больной, постэмболизационный синдром она перенесла удо­влетворительно, наибольшее неудобство ей доставило длительное его течение, а не выраженность симптомов. В то же время больная была полностью удовлетво­рена результатом лечения. Кроме этого, больная планирует беременность.
В описанном выше клиническом случае симптомы интоксикации были ярко выражены, в большинстве же случаев состояние больных намного лучше и они не нуждаются в столь длительной госпитализации.
Для более эффективного и безопасного ведения этой категории больных мы можем предложить несколько рекомендаций.
1. Начинайте проведение антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия с момента начала «вытекания» узла до его полной экспульсии, а также в течение нескольких дней после.
2. Не форсируйте процесс! Не пытайтесь удалять узел из матки, пока он пол­ностью не отделился от стенок и не уменьшился до 3-4 см. В то же время, если процесс затянулся, узел нужно убрать. Вопрос: когда же его надо из­влекать? Ответ: полагайтесь на собственную интуицию.
3. Не пугайтесь состояния больной и данных лабораторных исследований (может быть повышено СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы, другие откло­нения). Постарайтесь внушить пациентке, что происходящее не угрожает ее здоровью. Все симптомы имеют реактивный характер. Однако не стоит полностью расслабляться: хотя и редко, но случаи сепсиса в мировой лите­ратуре описаны. Вновь совет: полагайтесь на свою интуицию и клинический опыт.
Эмболизация маточных артерий — уникальный инструмент для лечения боль­ных миомой матки, но, несмотря на его кажущуюся простоту, пользоваться им надо осторожно и умело. Очень важно четко выделять пациенток, которым этот метод поможет, и тех, кому он будет не показан или даже опасен. Готовить и вести больных после процедуры надо максимально внимательно, поточности и конвейера в отношении этого метода быть не должно.


ДРУГИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬШИХ МИОМАТОЗНЫХ УЗЛОВ

К другим методам лечения больших миоматозных узлов относятся:
1) высокочастотный фокусированный ультразвук;
2) лазерная вапоризация;
3) криомиолиз.
Высокочастотный фокусированный ультразвук. Принцип лечения больных с использованием высокочастотного фокусированного ультразвука заключается в следующем: под контролем МРТ производится нацеливание лучей высокочастотного ультразвука на миоматозный узел, который должен быть расположен по передней стенке матки. На пути лучей не должно находиться никаких других органов. В нацеленном миоматозном узле под воздействием УЗ-лучей создается высокая температура, порядка 60-70 °С, которая коагулирует часть узла. При этом во время процедуры воздействие можно направить только на один узел (Stewart Е., Gedroyc W. et al.. 2003; Tempany С., Stewart E. et al., 2003; Chan A., Fujimoto V. et al., 2004; Clement G„ 2004).
Во время процедуры, которая длится около 2 ч, больная должна лежать не­подвижно, поскольку в случае изменения положения тела луч сбивается и может повредить соседние ткани. Обезболивание процедуры производится с исполь­зованием НПВС и седативных препаратов. Пациентки выписываются из кли­ники через несколько часов. Болевой синдром продолжается несколько дней, интенсивность его средняя. Для купирования болевого синдрома используются НПВС.
Данную процедуру невозможно выполнить в случае наличия на передней брюшной стенке рубцов и избыточного отложения жировой ткани, поскольку это ослабляет ультразвуковой сигнал (Stewart Е., Gedroyc W. et al., 2003; Tempany С., Stewart E. et al., 2003; Chan A., Fujimoto V. et al., 2004; Clement G., 2004).
Может возникнуть вопрос: зачем все это производить, если:
1) воздействие оказывается только на один узел, который при этом должен быть особо расположен, перед ним не должно быть мочевого пузыря и пе­тель кишечника;
2) на передней брюшной стенке не должно быть рубцов и толстого слоя жиро­вой клетчатки;
3) больная должна 2 ч лежать неподвижно.
Столько усилий, чтобы уменьшить в размерах только один узел, который, скорее всего, не обусловливает симптомы? А как же множество остальных узлов, которые точно есть и которые после такого воздействия могут дать стремитель­ный рост? Как метод лечения столь распространенного заболевания, как миома матки, может иметь столько ограничений к применению? Избыточное количе­ство жировой клетчатки и рубец после кесарева сечения есть чуть ли не у каждой третьей больной этим заболеванием. В общем, нам совсем не понятно — зачем этот метод существует и, простите, кому он такой нужен?
Криомиолиз и лазерная вапоризация. Суть данных методик заключается в локальном и непосредственном воздействии на ткань миоматозного узла раз­личными физическими силами — лазером или холодом. Доступ к узлу осущест­вляется лапароскопическими инструментами (Nisolle М., Smets М. etal., 1993; DubuissonJ., Chapron С., 1995; Goldfarb Н., 1995; DonnezJ., SquiffletJ. et al., 2000; Goldfarb H„ 2000; Zupi E., Piredda A. et al., 2004).
Под воздействием физических сил происходит уменьшение в размерах мио­матозного узла, на который это воздействие направлено. Далее все точно так же, как и в случае высокочастотного фокусированного ультразвука, — сложно, доро­го, долго, а в результате уменьшились один или два поверхностно расположенных узла. Мы считаем, что данные методики не имеют большого будущего.Несмотря на то, что это может звучать вызывающе, мы близки к мысли, что в настоящий момент проблема миомы матки решена. Остались нерешенными лишь нюансы, такие как, скажем, проблема обезболивания после эмболизации маточ­ных артерий, возможность полноценного сохранения репродуктивной функции после данного вмешательства, а также снижение его стоимости.
Миома матки — это такое заболевание, которое очень легко профилактировать. Мы порой поражаемся тому, что некоторые пациентки с гигантскими ми­омами годами растят это образование, ходят от одного врача к другому лишь из-за страха подвергнуться хирургическому вмешательству. Миому матки лечить гораздо легче и проще, когда размеры узлов небольшие.
Как исправить положение? Длительный прием оральных контрацептивов, профилактика инфекций, абортов и инвазивных вмешательств, а также профи­лактические ультразвуковые исследования могут коренным образом изменить ситуацию.



Литература

Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. «Миома матки» Москва 2006г.
Amato P., Roberts A. Transient ovarian failure: a complication of uterine artery em­bolization //Fertil. and Steril. — 2001; 75(2): 438-439.
Anania C. A., Stewart E. A. et al. Expression of the fibroblast growth factor receptor in women with leiomyomas and abnormal uterine bleeding //Mol. Hum. Reprod. — 1997; 3(8): 685-691.
Andersen J. Growth factors and cytokines in uterine leiomyomas //Semin. Reprod. Endocrinol. - 1996; 14(3): 269-282.
Andersen J. Factors in fibroid growth //Baillieres Clin. Obstet. Gynaecol. — 1998; 12(2): 225-243.
Andersen J., DyReyes V.M. et al. Leiomyoma primary cultures have elevated transcrip­tional response to estrogen compared with autologous myometrial cultures //] Soc. Gynecol. Investig. - 1995; 2(3): 542-551.
Arid A., Sozen I. Transforming growth factor-beta3 is expressed at high levels in leio­myoma where it stimulates fibronectin expression and cell proliferation //Fertil. and Steril. - 2000; 73(5): 1006-1011.
Arici A., Sozen I. Expression, menstrual cycle-dependent activation, and bimodal mi- togenic effect of transforming growth factor-betal in human myometrium and leiomyoma //Amer. J. Obstet. Gynecol. — 2003; 188(1): 76-83.
Baakdah H., Tulandi T. Uterine fibroid embolization //Clin. Obstet. Gynecol. — 2005; 48(2): 361-368.
Bacsko G., Major T. et al. Operative hysteroscopy: minimally invasive surgery to control of menorrhagia //Acta Chir. Hung. — 1997; 36(1-4): 7-8.
Bahamondes L., Ribeiro-Huguet P. et al. Levonorgestrel-releasing intrauterine system (Mirena) as a therapy for endometrial hyperplasia and carcinoma // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2003; 82(6): 580-582.
Baldaszti E., Wimmer-Puchinger B. et al. Acceptability of the long-term contraceptive levonorgestrel-releasing intrauterine system (Mirena): a 3-year follow-up study // Contraception. — 2003; 67(2): 87-91.